O acesso ao Entyvio (vedolizumabe) pelo plano de saúde é uma dúvida frequente de pacientes diagnosticados com doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa. Muitas vezes, diante da indicação médica e do alto custo do medicamento, o paciente se depara com a recusa do convênio. Mas é importante saber: você não está sozinho nessa situação e existem soluções jurídicas efetivas.
Neste artigo, você vai entender:
- O que é o Entyvio e para quais doenças ele é indicado;
- Por que os planos de saúde costumam negar sua cobertura;
- O que diz a legislação e a justiça sobre a obrigatoriedade de fornecimento;
- Quais documentos são necessários para acionar o plano de saúde;
- Modelos práticos de pedido médico;
- Como um advogado especialista pode ajudar.
Vamos ao passo a passo completo:
O que é o Entyvio (vedolizumabe)?
O Entyvio (vedolizumabe) é um medicamento imunobiológico moderno, aprovado pela ANVISA, utilizado principalmente no tratamento de retocolite ulcerativa e doença de Crohn moderada a grave.
Seu mecanismo de ação bloqueia seletivamente a migração de linfócitos para o intestino, reduzindo a inflamação local e aliviando os sintomas dessas doenças crônicas, que impactam fortemente a qualidade de vida do paciente.
Indicações principais:
- Doença de Crohn moderada a grave;
- Retocolite ulcerativa moderada a grave;
- Casos em que o paciente não respondeu adequadamente a outros tratamentos como corticosteroides, imunossupressores ou anti-TNF.
Via de administração: endovenosa (intravenosa), em ambiente ambulatorial ou hospitalar.
Custo estimado: pode ultrapassar R$ 23.000,00 por dose (300mg).
Por que o plano de saúde costuma negar o fornecimento do Entyvio?
Apesar da existência de registro regular do Entyvio na ANVISA, alguns planos de saúde insistem em recusar sua cobertura. As justificativas mais comuns incluem:
- Alegar que o medicamento não consta no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para a indicação clínica apresentada;
- Sustentar que não houve cumprimento das Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS;
- Classificar o tratamento como “experimental” ou “off label” (fora da bula);
- Argumentar que é um medicamento de alto custo.
Porém, essas justificativas não se sustentam juridicamente, como veremos a seguir.
O que diz a Lei dos Planos de Saúde?
A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) determina que as operadoras devem garantir cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Tanto a doença de Crohn (CID K50) quanto a retocolite ulcerativa (CID K51) estão incluídas.
Além disso, o Supremo Tribunal Federal (STF), em recentes julgados, consolidou entendimento de que o Rol da ANS é exemplificativo, e não limitativo. Ou seja, tratamentos não previstos na lista podem ser cobertos, desde que haja indicação médica fundamentada e respaldo na medicina baseada em evidências.
Assim, a negativa de cobertura do Entyvio é abusiva e ilegal.
Jurisprudência recente favorável aos pacientes
Várias decisões judiciais confirmam o direito dos pacientes de receber o Entyvio pelo plano de saúde. Veja alguns exemplos:
- TJ-SP – Apelação Cível: AC 10231762720198260001 SP
“Plano de saúde. Obrigacão de fazer. Autor portador de colite ulcerativa. Negativa de cobertura do medicamento Entyvio (Vedolizumabe). Expressa indicação médica. Negativa de cobertura abusiva (art. 51, IV do CDC e Súmula 102 do TJSP). Remédio registrado na ANVISA e de alto custo. Plano pode escolher as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento.” (Acórdão publicado em 19/05/2020)
- TJ-SP – Agravo de Instrumento: AI 21860373820228260000 SP
“Decisão que defere tutela antecipatória impondo à agravante a cobertura do medicamento Entyvio. Negativa de custeio abusiva. Requisição médica presente. Recurso desprovido.” (Acórdão publicado em 17/12/2022)
Essas decisões mostram que o Judiciário tem sido firme em proteger o direito à vida e à saúde.
Documentos necessários para ingressar com a ação
Se o plano de saúde negou o fornecimento do Entyvio, o paciente pode ingressar com ação judicial. Para isso, é essencial reunir os seguintes documentos:
- Carteira do plano de saúde e contrato (se houver);
- Comprovantes de pagamento da mensalidade;
- Documento de identidade e CPF;
- Relatório médico detalhado (modelo abaixo);
- Prescrição médica do Entyvio;
- Negativa formal do plano de saúde (por escrito ou e-mail).
Modelo prático de pedido médico
Relatório médico para solicitação de Entyvio (vedolizumabe)
Paciente: [NOME DO PACIENTE]
Diagnóstico: [CID K50 – Doença de Crohn OU CID K51 – Retocolite Ulcerativa]
Descrição clínica: Paciente com quadro de doença inflamatória intestinal, refratário a terapias convencionais como corticosteroides, imunossupressores e anti-TNF.
Justificativa: Indico o uso do vedolizumabe (Entyvio) por apresentar melhor perfil de segurança e eficácia para o quadro atual. Trata-se de medicação aprovada pela ANVISA, com respaldo em medicina baseada em evidências.
Risco clínico em caso de não utilização: Progressão da doença, risco de internações, perda funcional intestinal, piora na qualidade de vida.
Urgência: Início imediato recomendado.
Data, assinatura e carimbo do médico
Como funciona a ação judicial para obtenção do Entyvio?
Com a documentação completa, o advogado especialista em Direito da Saúde pode ajuizar uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar).
A maioria dos juízes, diante do quadro médico e da urgência, costuma conceder a liminar em poucos dias, obrigando o plano a fornecer o medicamento rapidamente, sob pena de multa.
Vale destacar que:
- A ação não visa indenização, mas sim o fornecimento do tratamento;
- A decisão liminar é provisória, mas costuma ser mantida até a sentença final;
- O paciente não precisa aguardar anos para começar o tratamento.
O papel do advogado especialista em Direito da Saúde
A atuação de um advogado especializado é determinante para:
- Elaborar petições técnicas com base na legislação e na jurisprudência atualizada;
- Demonstrar a abusividade da negativa de cobertura;
- Buscar a concessão da liminar de forma rápida e segura;
- Acompanhar o cumprimento da decisão judicial pelo plano de saúde.
Conclusão
Se você foi diagnosticado com doença de Crohn ou retocolite ulcerativa e precisa do Entyvio (vedolizumabe), não aceite a negativa do plano de saúde sem buscar orientação. A justiça tem garantido esse direito aos pacientes com base na lei, na medicina baseada em evidências e no direito à vida e à saúde.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em Direito da Saúde.
