Receber a indicação do golimumabe (Simponi) pelo plano de saúde é uma realidade cada vez mais comum para pacientes com doenças autoimunes graves, como artrite reumatoide, espondilite anquilosante e artrite psoriásica. No entanto, também é muito frequente a negativa de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde.
Se você está passando por essa situação, saiba que não está sozinho e existem caminhos jurídicos bem consolidados para garantir o fornecimento do medicamento.
Neste artigo, vamos abordar:
- O que é o Simponi e suas indicações;
- Por que os planos de saúde costumam negar o fornecimento;
- O que diz a legislação e a jurisprudência;
- Como funciona o processo judicial;
- Perguntas frequentes de pacientes sobre o tema.
O que é o golimumabe (Simponi)?
O Simponi (golimumabe) é um medicamento imunobiológico pertencente à classe dos inibidores do fator de necrose tumoral alfa (anti-TNF-α), utilizado no tratamento de várias doenças autoimunes.
Principais indicações do Simponi:
- Artrite reumatoide ativa;
- Artrite psoriásica;
- Espondilite anquilosante;
- Colite ulcerativa moderada a grave.
Registro sanitário: autorizado pela ANVISA.
Forma de administração: injeção subcutânea (geralmente de 50mg) ou intravenosa (casos mais graves).
Custo: o preço pode ultrapassar R$ 10.000,00 por dose, o que inviabiliza a aquisição particular pela maioria dos pacientes.
Por que os planos de saúde negam a cobertura do Simponi?
Mesmo com registro na ANVISA e indicação médica expressa, é bastante comum os planos de saúde recusarem o fornecimento do Simponi, utilizando as seguintes justificativas:
- Ausência no Rol da ANS para algumas indicações;
- Tratamento considerado off label (fora da bula);
- Medicamento de uso domiciliar;
- Alto custo do medicamento;
- Alegada falta de comprovação de necessidade.
Todas essas alegações são consideradas abusivas e ilegais conforme entendimento pacífico da Justiça.
O que diz a lei e a jurisprudência?
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protegem o direito à cobertura do Simponi, desde que haja indicação médica fundamentada.
Aspectos legais principais:
- O plano de saúde pode delimitar quais doenças cobre, mas não pode interferir no tratamento indicado pelo médico (Súmula 102 TJ-SP);
- Medicamentos registrados na ANVISA têm cobertura obrigatória (Art. 35-C, I, da Lei 9.656/98);
- O Rol da ANS é exemplificativo e não exaustivo (entendimento do STJ e STF);
- As negativas de cobertura violam o art. 51, IV, do CDC.
Jurisprudências recentes confirmam esse entendimento:
- TJ-RS – Apelação Cível 70081240087
“Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina (…). Prioriza-se o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.” (Julgado em 29/05/2019)
- TJPR – Apelação Cível 1579361-6
“Embora seja lícito às operadoras restringirem o rol de doenças, é vedado limitar a medicação prescrita pelo médico. Comprovada a ocorrência de dano moral, com angústia e sofrimento do autor, é devida indenização.” (Julgado em 29/06/2017)
Como funciona o processo judicial para garantir o Simponi?
Ao ser negado o fornecimento, o paciente pode ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar).
Passos práticos:
- Solicitar ao médico um relatório detalhado com justificativa clínica;
- Obter a negativa formal do plano de saúde;
- Reunir documentos pessoais e do plano de saúde;
- Buscar um advogado especialista em Direito da Saúde;
- Ingressar com a ação.
A Justiça, ao analisar a urgência, normalmente concede a liminar em poucos dias, garantindo o fornecimento imediato do medicamento.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1️⃣ O plano de saúde é obrigado a fornecer o Simponi?
Sim. Havendo prescrição médica fundamentada, o plano é obrigado a cobrir o Simponi, independentemente de constar ou não no Rol da ANS.
2️⃣ O fato de o medicamento ser caro permite a negativa?
Não. O alto custo não pode ser motivo para recusa. A finalidade do plano é justamente amparar o beneficiário em tratamentos de alto valor.
3️⃣ E se o medicamento for de uso domiciliar?
Ainda assim o plano é obrigado a fornecer. A finalidade do tratamento e sua necessidade prevalecem sobre a forma de administração.
4️⃣ Como posso aumentar minhas chances de obter o medicamento rapidamente?
Com um bom relatório médico, negativa formal do plano e atuação de advogado especialista, as chances de concessão liminar são muito altas.
5️⃣ Existe risco de perder a ação?
Toda ação judicial envolve riscos. Contudo, a jurisprudência majoritária é favorável ao paciente, desde que a indicação médica seja fundamentada.
A importância do advogado especialista em Direito da Saúde
A experiência e atuação técnica de um advogado especializado garantem:
- Agilidade na concessão da liminar;
- Formulação correta do pedido judicial;
- Utilização adequada das jurisprudências recentes;
- Redução de riscos e entraves no processo.
Conclusão
A negativa de cobertura do Simponi (golimumabe) pelo plano de saúde é recorrente, mas é considerada abusiva pelos tribunais brasileiros. A Justiça tem reiteradamente assegurado aos pacientes o direito ao fornecimento imediato do medicamento.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em Direito da Saúde.
