Receber a indicação de Nivolumabe pelo plano de saúde (nome comercial Opdivo®) é cada vez mais comum para pacientes oncológicos. No entanto, infelizmente, muitos planos de saúde ainda tentam negar a cobertura desse medicamento de alto custo, mesmo quando sua necessidade é indiscutível.
Se você ou um familiar estão enfrentando essa situação, saiba que a negativa é considerada abusiva pela justiça e que existem caminhos seguros e eficazes para garantir o acesso ao tratamento.
Neste artigo completo você vai entender:
- Para quais doenças o Nivolumabe é indicado;
- Por que o plano de saúde costuma negar o medicamento;
- O que diz a lei e a jurisprudência;
- Como funciona o processo judicial;
- Quais documentos são necessários;
- Perguntas frequentes de pacientes.
O que é o Nivolumabe (Opdivo®)?
O Nivolumabe é uma medicação imunoterápica da classe dos inibidores de checkpoint imunológico (anti-PD-1), que atua estimulando o sistema imunológico a combater células tumorais.
Principais indicações aprovadas pela ANVISA:
- Melanoma avançado ou metastático;
- Câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC);
- Carcinoma de células renais (CCR);
- Linfoma de Hodgkin clássico;
- Carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço;
- Câncer de bexiga (carcinoma urotelial);
- Câncer de esôfago e junção gastroesofágica;
- Carcinoma hepatocelular (fígado);
- Mesotelioma pleural maligno;
- Câncer gástrico avançado.
O custo do Nivolumabe pode ultrapassar R$ 30.000,00 por mês, tornando inviável o custeio particular na maioria dos casos.
Por que o plano de saúde costuma negar o Nivolumabe?
As principais justificativas dos planos de saúde são:
- Não constar no Rol de Procedimentos da ANS;
- Ser considerado “uso experimental” ou “off label”;
- Tratamento de alto custo;
- Ausência de previsão contratual.
Todas essas negativas são consideradas ilegais pela justiça.
O que diz a lei sobre a cobertura do Nivolumabe pelo plano de saúde?
As principais garantias legais do paciente estão previstas em:
- Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98)
- Código de Defesa do Consumidor (CDC)
- Súmula 102 do TJSP
- Tema 1236 do STJ (validade do Rol da ANS como exemplificativo)
Pontos fundamentais:
- O plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico.
- Todo medicamento registrado na ANVISA é de cobertura obrigatória.
- O Rol da ANS serve apenas como referência mínima.
- Medicamentos “off label” podem ser cobertos com base em evidências científicas e prescrição fundamentada.
Jurisprudência favorável
TJSP – Apelação Cível nº 1000742-09.2017.8.26.0100
“Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamentos prescritos por médico especialista. Nivolumabe registrado na ANVISA. Rol da ANS irrelevante. Cobertura obrigatória.” (Rel. Rui Cascaldi)
TJSP – Agravo de Instrumento nº 2025176-78.2022.8.26.0000
“Medicamento antineoplásico. A cobertura para fornecimento é obrigatória, mesmo em caso de uso domiciliar.”
Como funciona a ação judicial para obter o Nivolumabe pelo plano de saúde
Se houver negativa de cobertura, é possível ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar).
Passos para a ação:
- Solicitar ao médico um relatório detalhado (modelo abaixo);
- Obter a negativa formal e escrita do plano;
- Reunir exames e prontuário médico;
- Contratar um advogado especialista em Direito da Saúde;
- Propor a ação com pedido de liminar.
A liminar costuma ser concedida em 24 a 72 horas, garantindo o fornecimento rápido do medicamento.
Modelo de relatório médico para acionar o plano de saúde
Relatório Médico – Solicitação de Nivolumabe (Opdivo®)
Paciente: [Nome completo]
Diagnóstico: [CID]
Histórico clínico: [Descrever tratamentos anteriores e ineficácia]
Justificativa: O uso do Nivolumabe (Opdivo®) é indicado com base em evidências científicas e protocolos internacionais, com superior eficácia para o quadro apresentado.
Urgência: Início rápido do tratamento é fundamental para evitar progressão da doença.
Assinatura e CRM do médico.
Perguntas Frequentes sobre Nivolumabe pelo Plano de Saúde
1. O plano é obrigado a fornecer o Nivolumabe mesmo fora do Rol da ANS?
Sim. A justiça entende que o Rol da ANS é apenas referencial mínimo. Havendo prescrição fundamentada e registro na ANVISA, a cobertura é obrigatória.
2. Uso off label do Nivolumabe é coberto?
Sim. Desde que o médico justifique tecnicamente, com respaldo em evidências científicas.
3. O plano pode negar por ser medicamento caro?
Não. O custo elevado não é motivo jurídico válido para negar a cobertura.
4. Preciso de advogado para ajuizar ação?
Sim. Apenas advogado com inscrição na OAB pode propor ação judicial.
5. Em quanto tempo sai a liminar?
Normalmente em 24 a 72 horas.
6. Quais documentos são obrigatórios?
- Prescrição médica;
- Relatório detalhado;
- Exames recentes;
- Negativa do plano;
- Documentos pessoais e do contrato do plano.
7. Posso pedir reembolso se paguei o Nivolumabe?
Sim. É possível pleitear judicialmente o ressarcimento com juros e correção.
O papel do advogado especialista
Um advogado com experiência em Direito da Saúde:
- Formula o pedido com as teses corretas;
- Apresenta as jurisprudências favoráveis;
- Agiliza o pedido de liminar;
- Garante cumprimento da decisão.
Conclusão
A negativa do Nivolumabe pelo plano de saúde é uma prática abusiva frequentemente revertida pela justiça. Com orientação jurídica especializada, é plenamente possível obter a liberação do medicamento rapidamente.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
