Se você chegou até aqui se perguntando se o plano de saúde cobre ginecomastia, saiba que essa é uma das questões mais frequentes no consultório médico e nos escritórios de advocacia especializados em Direito da Saúde. A ginecomastia não afeta apenas a estética; muitas vezes, compromete a saúde física e emocional dos pacientes, gerando dor, desconforto e sofrimento psicológico.
Neste artigo completo e atualizado, vamos esclarecer em quais situações o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia de ginecomastia, com base nas regras da ANS, na legislação e em decisões recentes da Justiça. Também vamos mostrar como agir diante de negativas, apresentar um modelo de requerimento médico e responder às principais dúvidas dos pacientes.
O que você vai encontrar neste artigo:
- O que é a ginecomastia e por que exige tratamento
- Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia
- O que diz a ANS e a Resolução Normativa 465/2021
- Quais documentos são necessários para solicitar a cobertura
- O que fazer em caso de negativa do plano
- Decisões judiciais recentes favoráveis aos pacientes
- Perguntas frequentes
- Modelo de requerimento médico para apresentar ao plano
O que é a ginecomastia?
A ginecomastia é o aumento benigno do tecido mamário nos homens, decorrente de alterações hormonais, efeitos colaterais de medicamentos, obesidade, disfunções hepáticas ou renais, entre outros fatores. Pode acometer adolescentes, adultos e idosos.
Ela é classificada, segundo o grau e o tipo de tecido acometido:
- Ginecomastia glandular: aumento da glândula mamária.
- Ginecomastia adiposa (pseudoginecomastia): acúmulo de gordura na região.
- Ginecomastia mista: associação de ambos os tipos.
Além do impacto físico — como dor, hipersensibilidade e limitação para atividades físicas —, a ginecomastia pode gerar graves consequências emocionais e sociais, como baixa autoestima, ansiedade, isolamento social e até depressão.
Por isso, o tratamento cirúrgico não é meramente estético, mas, sim, reparador e funcional.
O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia de ginecomastia?
Sim. Em regra, o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia de ginecomastia, desde que haja indicação médica.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa 465/2021, incluiu expressamente o procedimento de correção cirúrgica de ginecomastia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que lista os tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos regulamentados.
Portanto, sempre que houver:
- Indicação médica formal;
- Laudo detalhado demonstrando as consequências físicas e psicológicas da ginecomastia;
- E inexistirem alternativas terapêuticas eficazes não cirúrgicas;
A cobertura é obrigatória, independentemente do tipo de plano (individual, familiar ou empresarial).
Importante: a cobertura não depende de Diretriz de Utilização (DUT), ou seja, não há exigência de cumprimento prévio de regras adicionais.
A cirurgia de ginecomastia é estética ou reparadora?
Aqui está o cerne de muitas discussões:
- Quando há mera insatisfação estética, sem sintomas clínicos, o procedimento pode ser considerado estético.
- Quando há dor, limitações físicas, transtornos emocionais, bullying, prejuízo psicológico ou social, a cirurgia é reparadora e funcional.
A Justiça e a própria ANS já reconhecem que a cirurgia para ginecomastia, na maior parte dos casos, não é estética, mas necessária à saúde global do paciente.
O que diz a ANS sobre a cobertura da cirurgia de ginecomastia?
A Resolução Normativa nº 465/2021 determina que a correção de ginecomastia está incluída no Rol, com o seguinte código TUSS:
- Procedimento: Correção cirúrgica de ginecomastia
- Cobertura obrigatória: sim
Além disso, em nota técnica, a ANS reforça que:
“Trata-se de procedimento reparador, com indicação médica, incluído no rol por suas repercussões físicas, psicológicas e sociais.”
Portanto, os planos não podem negar cobertura sob o argumento de que o procedimento é “meramente estético”.
Quais documentos apresentar ao plano de saúde para solicitar a cobertura?
Para evitar negativas e facilitar a aprovação da cirurgia, recomenda-se reunir os seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado;
- CID (Código Internacional de Doenças);
- Descrição do grau da ginecomastia (grau 1 a 3);
- Descrição dos sintomas físicos e psicológicos;
- Exames que comprovem o diagnóstico (ultrassonografia, mamografia, dosagem hormonal);
- Justificativa da falha dos tratamentos conservadores (se houver).
Ter uma documentação robusta aumenta muito as chances de autorização inicial.
O que fazer se o plano de saúde negar a cirurgia de ginecomastia?
A negativa da cobertura, mesmo com documentação adequada, pode ocorrer. Nestes casos, você deve:
1️⃣ Exigir a negativa formal, por escrito, com a justificativa da recusa (art. 2º, Resolução CONSU nº 8/1998).
2️⃣ Buscar orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde, que poderá:
- Analisar o contrato e a ilegalidade da negativa;
- Tentar solução extrajudicial;
- Propor ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar).
Muitos juízes têm concedido liminares, garantindo o custeio da cirurgia antes mesmo do julgamento final.
Jurisprudência favorável recente
A seguir, algumas decisões judiciais exemplificativas:
📌 TJSP – Apelação Cível nº 101XXXX-22.2023.8.26.0100
“O procedimento cirúrgico de correção de ginecomastia possui caráter reparador, não podendo ser negada a cobertura sob o argumento de exclusão contratual por ser tratamento estético.”
📌 STJ – AgInt no REsp 1.863.977/SP
“É abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário ao restabelecimento da saúde e qualidade de vida do paciente, ainda que não conste expressamente no rol da ANS, quando há indicação médica.”
📌 TJPR – Apelação Cível nº 000XXXX-12.2022.8.16.0001
“O plano de saúde não pode excluir a cobertura de cirurgia para correção de ginecomastia quando há comprovação dos danos físicos e psicológicos decorrentes da condição.”
Perguntas Frequentes (FAQ)
1️⃣ Todos os planos de saúde são obrigados a cobrir?
Sim, desde que o contrato seja regulamentado pela ANS (posterior a 1999). Inclusive planos empresariais e coletivos.
2️⃣ O plano pode exigir perícia própria?
Não. Basta o laudo médico do profissional que acompanha o paciente.
3️⃣ O plano pode limitar o hospital ou o médico?
Pode indicar sua rede credenciada. Caso não haja profissional habilitado na rede, deve custear fora da rede (reembolso integral).
4️⃣ A cirurgia é autorizada para adolescentes?
Sim, desde que haja indicação médica e observação do quadro psicológico, pois muitos adolescentes sofrem bullying grave.
5️⃣ Há limite de idade para a cirurgia?
Não. A indicação depende da avaliação clínica, não da idade do paciente.
Modelo de Requerimento Médico para apresentar ao plano de saúde
À [NOME DO PLANO DE SAÚDE]
Eu, Dr(a). [NOME DO MÉDICO], CRM [UF/CRM], atesto que o paciente [NOME DO PACIENTE], portador do CID [XXX], apresenta quadro de ginecomastia grau [1/2/3], com sintomas físicos de dor e hipersensibilidade mamária, além de sofrimento emocional, baixa autoestima e repercussões psicossociais relevantes.
Considerando a falha de tratamentos conservadores, indico a realização do procedimento cirúrgico de correção de ginecomastia (Código TUSS: [indicar código]), com caráter reparador e terapêutico.
Ressalto que tal procedimento encontra respaldo na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, sendo de cobertura obrigatória por parte da operadora de saúde.
Solicito, portanto, a imediata autorização do procedimento indicado.
Assinatura e carimbo do médico.
Data: //____
A atuação do advogado faz toda a diferença
Infelizmente, mesmo diante da obrigatoriedade legal, muitos planos insistem em negar o custeio da cirurgia. Nestes casos, a orientação jurídica especializada:
- Acelera a obtenção de liminar;
- Garante a realização rápida do procedimento;
- Pode pleitear o ressarcimento das despesas já realizadas;
- Evita desgaste e insegurança do paciente em momentos delicados.
Conclusão
Se você enfrenta a dúvida sobre se o plano de saúde cobre ginecomastia, saiba: sim, há cobertura obrigatória na maioria dos casos, desde que haja indicação médica.
Negativas são abusivas e podem ser revertidas judicialmente. Por isso, conte sempre com o apoio de um advogado especialista em Direito da Saúde para defender seus direitos e garantir seu tratamento com dignidade e segurança.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde.
