Explicaremos se o plano de saúde cobre medicamentos ou não neste artigo de uma maneira bem simples e direta!
1. O Plano de Saúde Cobre Medicamentos?
A resposta é: depende do tipo de medicamento, da sua modalidade de plano e das regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
De modo geral, os planos são obrigados a cobrir medicamentos que constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, desde que estejam associados a tratamentos específicos. Isso inclui:
- Medicamentos de uso hospitalar: Todos os remédios necessários durante internações.
- Medicamentos de alto custo: Desde que registrados na Anvisa e prescritos como essenciais pelo médico responsável.
- Medicamentos para doenças crônicas: Alguns tratamentos contínuos podem ser cobertos, especialmente se administrados em ambiente hospitalar ou ambulatorial.
- Medicamentos para câncer: A cobertura inclui quimioterapia oral domiciliar e medicamentos para controlar efeitos adversos do tratamento.
2. Medicamentos de Alto Custo e Planos de Saúde
Os medicamentos de alto custo são frequentemente objeto de disputa entre consumidores e operadoras.
Apesar de serem obrigados a fornecer medicamentos registrados na Anvisa, é comum que os planos tentem negar a cobertura, utilizando justificativas como:
- O medicamento não está no Rol da ANS.
- Inexistência de previsão contratual.
- Ausência de comprovação sobre a eficácia dos medicamentos, com base em estudos científios.
- O custo elevado impacta o equilíbrio financeiro do contrato.
No entanto, a Justiça brasileira tem reiterado que o Rol da ANS é apenas o mínimo obrigatório, e não exclui o direito a medicamentos essenciais prescritos por médicos.
3. O Que Fazer em Caso de Negativa de Cobertura?
Se o plano de saúde recusar o custeio de um medicamento, você pode:
- Solicitar a negativa por escrito: É um direito do consumidor exigir que o plano formalize os motivos da recusa.
- Reclamar junto à ANS: A agência pode intermediar e auxiliar na solução do problema.
- Buscar ajuda jurídica: Um advogado especializado em plano de saúde pode entrar com uma ação judicial para garantir o custeio do medicamento.
4. Documentos Necessários para Solicitar Medicamentos
Para aumentar as chances de aprovação, é importante reunir os seguintes documentos:
- Prescrição médica detalhada: Incluindo nome do paciente, dosagem e duração do tratamento.
- Relatório médico: Descrevendo a condição de saúde e justificando a necessidade do medicamento.
- Laudos e exames: Para comprovar o diagnóstico e a urgência do tratamento.
Não se esqueça de pedir a negativa por escrito ao plano, caso a receba.
5. Medicamentos e Tratamentos Fora do Rol da ANS
A prescrição de medicamentos ou tratamentos fora do Rol da ANS é um ponto sensível. No entanto, a Súmula 102 do TJ-SP, por exemplo, afirma que é abusiva a negativa de cobertura de tratamentos indicados pelo médico, mesmo que não estejam na lista da ANS.
Isso reforça a importância de um relatório médico bem fundamentado e, se necessário, da atuação judicial para garantir o direito do paciente.
6. Ação Judicial para Garantir Medicamentos
Em situações de urgência, ações judiciais podem ser rápidas e eficazes. Na maioria dos casos, advogados solicitam uma liminar, que possibilita o acesso ao medicamento enquanto o processo tramita.
- Prazo para análise da liminar: Geralmente, a decisão sai em até 48 horas, mas pode demorar mais tempo a depender da carga de trabalho do judiciário.
- Documentação essencial: Relatório médico e a negativa formal e por escrito do plano.
7. E o Reembolso de Medicamentos?
Se o paciente adquirir o medicamento por conta própria devido à negativa do plano, é possível solicitar o reembolso judicialmente.
Embora esse processo possa levar mais tempo, é um direito do consumidor recuperar os valores gastos.
Caso necessite com urgência do medicamento e não possa esperar até 5 dias para a decisão judicial, nossa recomendação é, caso tenha condições financeiras, pague pelo medicamento e lute pelo reembolso posteriormente.
Conclusão
Os planos de saúde têm a obrigação legal de cobrir medicamentos essenciais, inclusive os de alto custo, desde que prescritos por um médico e registrados na Anvisa. Negativas de cobertura podem ser questionadas administrativamente junto à ANS ou judicialmente, com o auxílio de um advogado especializado em planos de saúde.
Se você enfrenta dificuldades com seu plano, entre em contato com Gabriel Bergamo Advocacia. Nossa equipe está pronta para garantir que você tenha acesso aos tratamentos e medicamentos necessários.
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