A dúvida sobre se o plano de saúde cobre PET-SCAN é comum entre pacientes diagnosticados com câncer, doenças neurológicas ou cardíacas. O exame, cada vez mais requisitado pelos médicos por sua precisão diagnóstica, muitas vezes encontra resistência das operadoras de saúde, o que gera insegurança e angústia aos pacientes.
Se você chegou até aqui buscando respostas, saiba: você não está sozinho nessa luta. Muitos pacientes enfrentam negativas abusivas, mas a legislação, os tribunais e a própria medicina fornecem respaldo jurídico e técnico sólido para exigir o custeio do exame pelos planos de saúde.
Neste artigo, vou explicar em detalhes:
- O que é o PET-SCAN e por que ele é tão importante
- Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir o exame
- Quais são os argumentos jurídicos e legais para exigir a cobertura
- Como funciona o processo judicial em caso de negativa
- Perguntas frequentes (FAQ)
- Um modelo de requerimento médico para apresentar ao plano de saúde
Vamos ao conteúdo:
O que é o exame PET-SCAN?
O PET-SCAN (Tomografia por Emissão de Pósitrons) é um exame de alta tecnologia utilizado, principalmente, para diagnosticar, estadiar e monitorar o tratamento de diversos tipos de câncer, como linfoma, câncer de próstata, câncer de pulmão, mama, entre outros. Também pode ser utilizado em algumas doenças cardíacas e neurológicas.
O exame combina imagens da medicina nuclear com tomografia computadorizada (PET-CT), permitindo identificar tumores em estágios iniciais, avaliar metástases e determinar com precisão a eficácia de tratamentos.
Graças a sua altíssima sensibilidade, o PET-SCAN consegue identificar pequenas lesões, proporcionando diagnósticos precoces e tratamentos mais eficazes.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o PET-SCAN?
Sim. Em regra, os planos de saúde devem cobrir o exame PET-SCAN quando houver indicação médica fundamentada.
As operadoras de saúde frequentemente alegam que o exame:
- Não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS (ou está com restrições de Diretriz de Utilização – DUT)
- Não seria “necessário” ou “padronizado”
- Configuraria procedimento experimental
No entanto, essas alegações não se sustentam juridicamente quando o exame é prescrito pelo médico responsável, com base no quadro clínico do paciente.
A própria Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) garante cobertura integral ao tratamento das doenças listadas pela CID (Classificação Internacional de Doenças). Assim, se há cobertura para o tratamento da doença, o exame indispensável ao diagnóstico e monitoramento também deve ser custeado.
O rol da ANS é meramente exemplificativo, não taxativo, conforme entendimento consolidado dos tribunais e a nova Lei 14.454/2022, que pacificou essa questão.
Jurisprudência recente: decisões que garantem a cobertura
Diversas decisões recentes dos tribunais confirmam a obrigatoriedade da cobertura:
TJ-PE
“A operadora ou seguradora de saúde não pode se basear apenas na Resolução Normativa da ANS para limitar a indicação médica necessária ao tratamento. A negativa de autorização do PET-SCAN é abusiva, diante de sua importância para o acompanhamento de doença grave como o câncer.”
(TJ-PE – AC: 0116981-91.2018.8.17.2990)
TJ-SP
“Aplicação da Súmula 102 do TJSP. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado. Rol da ANS que não é taxativo. Incidência da Lei 14.454/2022.”
(TJ-SP – Apelação Cível: 1006207-66.2022.8.26.0506)
STJ
“A negativa indevida do plano de saúde em arcar com o exame PET-SCAN configura dano moral in re ipsa, pois agrava a situação de aflição psicológica do paciente.”
(STJ – AgInt no AREsp: 1021159 RJ)
Essas decisões demonstram o entendimento firme dos tribunais em proteger o paciente e vedar abusos dos planos de saúde.
O que fazer diante da negativa do plano de saúde?
Se o plano de saúde negar a cobertura do PET-SCAN, o paciente deve seguir os seguintes passos:
1️⃣ Solicite a negativa formal por escrito
A operadora é obrigada a fornecer a negativa com a devida fundamentação. Isso será prova no processo judicial, caso necessário.
2️⃣ Solicite ao médico um relatório detalhado
O relatório médico deve conter:
- Diagnóstico (com o código CID)
- Justificativa clínica para o exame
- Histórico do tratamento
- Risco de progressão da doença
- Indicação expressa de que o PET-SCAN é imprescindível
3️⃣ Busque um advogado especializado
Com os documentos em mãos, procure um advogado especializado em Direito da Saúde para ingressar com ação judicial com pedido de liminar.
4️⃣ A liminar pode garantir o exame rapidamente
Muitos juízes concedem liminar em poucos dias, determinando que o plano de saúde autorize o exame com urgência, em razão do risco de agravamento da saúde do paciente.
Modelo de requerimento médico para o plano de saúde
A seguir, apresento um modelo de relatório médico que pode ser apresentado à operadora:
REQUERIMENTO MÉDICO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN
À [nome do plano de saúde]
Eu, Dr(a). [nome do médico], CRM [número], responsável pelo acompanhamento do(a) paciente [nome do paciente], portador(a) do CID [código], indico a realização do exame PET-SCAN (Tomografia por Emissão de Pósitrons) para fins de [diagnóstico, estadiamento, controle de resposta terapêutica ou recidiva].
Tal exame se faz imprescindível para o adequado acompanhamento da doença, conforme protocolos médicos atualizados, sendo indispensável para definição de conduta terapêutica segura, eficaz e individualizada.
Ressalto que não há alternativa diagnóstica com a mesma precisão e sensibilidade para o quadro clínico apresentado.
Solicito, portanto, a autorização imediata do referido procedimento.
Atenciosamente,
[assinatura e carimbo do médico]
[local e data]
Perguntas frequentes (FAQ)
O plano pode se recusar com base na ausência do exame no rol da ANS?
Não. O rol da ANS não é exaustivo, conforme a Lei 14.454/2022 e o entendimento dos tribunais.
É necessário passar por perícia da operadora?
Não há obrigatoriedade legal de submissão à perícia do plano. A prescrição do médico assistente é suficiente.
Posso ingressar com ação mesmo sem advogado?
Para causas de até 20 salários mínimos, é possível ingressar no Juizado Especial. Contudo, recomenda-se o acompanhamento de advogado especialista para maior segurança jurídica.
É possível obter indenização por danos morais?
Sim. Como demonstrado na jurisprudência do STJ e tribunais estaduais, a recusa indevida pode gerar danos morais, diante do sofrimento psicológico causado ao paciente.
A Justiça demora?
Em geral, as liminares são analisadas em até 48 horas, garantindo acesso rápido ao exame.
A atuação do advogado especialista em Direito da Saúde
Contar com o apoio de um advogado especializado faz toda a diferença para:
- Formular o pedido judicial de forma robusta
- Garantir a concessão rápida de liminar
- Pleitear indenização por danos morais, quando cabível
- Exigir, inclusive, o reembolso de valores pagos, caso o exame tenha sido realizado por conta própria
Cada caso exige análise técnica personalizada, pois o plano de saúde sempre buscará criar obstáculos para não cumprir sua obrigação.
Conclusão
Se o seu plano de saúde negou a cobertura do exame PET-SCAN, não aceite a negativa passivamente. Você tem direito!
A legislação, a medicina e os tribunais estão ao lado do paciente. Busque orientação especializada, defenda sua saúde e seu bem-estar.
👉 Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em Direito da Saúde.
