Plano de saúde nega imunoglobulina: o que fazer para garantir seu tratamento?
O que fazer quando o plano de saúde nega terapia com imunoglobulina, saiba que essa situação é mais comum do que parece — e que você não está sozinho. A negativa de cobertura, especialmente em casos que envolvem medicamentos de alto custo, como a imunoglobulina humana, é uma das principais fontes de angústia para pacientes com doenças graves e seus familiares. Mas a boa notícia é que existem caminhos legais para reverter essa decisão e garantir o acesso ao tratamento.
Neste artigo, você vai entender:
- Quais são os direitos dos pacientes diante da negativa de imunoglobulina;
- O que diz a Lei 14.454/2022 sobre medicamentos fora do Rol da ANS;
- Jurisprudências favoráveis a pacientes;
- Como agir diante da negativa do plano de saúde;
- Como um advogado especialista pode te ajudar a conquistar o tratamento.
1. O que é a imunoglobulina e por que planos de saúde negam sua cobertura?
A imunoglobulina humana é um medicamento biológico utilizado no tratamento de várias condições clínicas, incluindo doenças autoimunes, imunodeficiências e algumas doenças neurológicas raras, como a Síndrome da Pessoa Rígida (Stiff-Person Syndrome).
Apesar de sua eficácia e da recomendação médica, é comum que operadoras de plano de saúde aleguem que:
- O medicamento não está no Rol de Procedimentos da ANS;
- A administração deveria ser feita em ambiente hospitalar e não ambulatorial;
- Há tratamento alternativo disponível;
- O uso é “off label” (fora da bula).
Essas justificativas, no entanto, têm sido cada vez mais derrubadas pela Justiça com base em legislação recente e entendimento consolidado do STJ.
2. O que diz a Lei 14.454/2022 sobre a cobertura de medicamentos fora do Rol da ANS?
A Lei 14.454/2022 veio para esclarecer um dos maiores pontos de discussão na área da saúde suplementar: a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS.
Segundo a nova legislação:
“O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS será de cobertura mínima obrigatória, podendo haver ampliação quando houver indicação médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico no rol e comprovação de eficácia científica.”
Ou seja, mesmo que a imunoglobulina não esteja listada, o plano de saúde deve cobri-la se:
- Houver laudo médico fundamentado;
- Não existir alternativa terapêutica adequada no Rol;
- A eficácia for reconhecida por estudos e/ou por órgãos competentes como a ANVISA ou o NAT-JUS.
3. O que diz a jurisprudência sobre a negativa de imunoglobulina?
Os tribunais brasileiros têm decidido de forma majoritária pela obrigatoriedade da cobertura da imunoglobulina quando indicada por médico assistente. Veja um exemplo importante:
TJ-SP – Apelação Cível 1013122-64.2022.8.26.0011 (publicada em 15/08/2023)
Esse entendimento reforça que, mesmo fora do Rol da ANS, o plano deve cobrir o medicamento se houver indicação correta e necessidade clínica.
4. Como agir diante da negativa de cobertura?
Se você recebeu uma negativa, siga este passo a passo:
1. Solicite por escrito a negativa
Exija que o plano informe os motivos da recusa formalmente. Isso é um direito garantido pela Lei dos Planos de Saúde.
2. Reúna toda a documentação médica
Laudos, receitas, relatórios, exames e pareceres que indiquem a necessidade da imunoglobulina.
3. Consulte um advogado especialista em direito da saúde
A ação judicial pode garantir a liberação rápida do medicamento com liminar.
4. Avalie acionar a ANS ou o Procon
Esses órgãos podem aplicar sanções administrativas, mas não substituem a via judicial.
5. Qual é o papel do advogado especialista em direito da saúde nesse processo?
Um advogado especializado pode:
- Analisar seu caso com base na legislação e jurisprudência atual;
- Ingressar com ação judicial com pedido de liminar;
- Garantir agilidade na liberação do medicamento;
- Evitar prejuízos irreversíveis à saúde do paciente.
Em vários casos, a imunoglobulina é liberada pela Justiça em poucos dias, justamente por se tratar de um tratamento essencial e urgente.
6. A negativa do plano gera direito a indenização por danos morais?
Depende do caso. Quando há abuso claro ou demora injustificada, os tribunais têm reconhecido o direito a indenização por danos morais. Contudo, quando existe “dúvida razoável”, como no caso da Apelação do TJ-SP, a condenação pode ser afastada.
Ainda assim, isso não impede a obrigação de fornecimento imediato do medicamento.
7. Dúvidas frequentes sobre imunoglobulina e planos de saúde
1. A ANS é obrigada a cobrir imunoglobulina?
Não obrigatoriamente, mas a nova lei obriga a cobertura se houver indicação médica adequada e ausência de tratamento alternativo.
2. O que fazer se o tratamento já estava em andamento e foi interrompido?
Entre em contato com um advogado com urgência. A interrupção pode ser revertida judicialmente com pedido de liminar.
3. O que é “uso off label” e isso impede a cobertura?
Off label é quando o medicamento é usado para uma finalidade diferente da prevista na bula. Isso não impede a cobertura se houver respaldo médico e científico.
8. Como se proteger contra novas negativas do plano de saúde?
- Guarde todas as comunicações com o plano;
- Mantenha relatórios atualizados do seu médico;
- Busque orientação jurídica logo na primeira negativa;
- Conheça seus direitos como consumidor de plano de saúde.
9. O que fazer se a Justiça não decidir a tempo?
Nesses casos, o advogado pode pedir tutela de urgência, apresentando documentos que comprovem o risco à saúde. Muitas vezes, esse tipo de decisão é concedida em 24 a 72 horas.
10. A cobertura pode ser negada com base no tipo de plano (ambulatorial, hospitalar etc)?
Não. Se o plano cobre a doença e o medicamento é essencial, o tipo de plano não pode justificar a negativa. Isso já foi reconhecido por diversos tribunais.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde e planos de saúde.
