Introdução: por que falam “não” quando você mais precisa de um “sim”
Você está buscando tratamento com fonoaudiólogo e, de repente, recebe uma negativa dizendo que do plano de saúde negou fonoaudiólogo. Saiba o que fazer.
A frustração é inevitável. Afinal, esse tipo de terapia é essencial para o desenvolvimento da fala, linguagem, deglutição e até da qualidade de vida de crianças, adultos e idosos. E o pior: muitas famílias só descobrem seus direitos quando já enfrentam atrasos ou piora no quadro de saúde.
Se essa é sua situação, você não está sozinho. Negativas como essa acontecem com frequência e, em boa parte dos casos, são indevidas. Neste artigo, vamos explicar por que os planos recusam esse tipo de atendimento, o que diz a ANS e a Justiça, e como você pode agir para garantir o direito ao tratamento fonoaudiológico.
O que você vai encontrar neste artigo
Você vai entender quais são os principais motivos das negativas, o que diz o Rol da ANS (RN 465/2021), como buscar uma autorização corretamente e o que fazer quando o plano se recusa. Também vamos apresentar perguntas frequentes, exemplos reais de decisões judiciais favoráveis e um modelo prático de carta de recurso à operadora.
1. O que é o tratamento com fonoaudiólogo e quando ele é indicado?
A fonoaudiologia é a área da saúde responsável por avaliar e tratar distúrbios da comunicação humana, como fala, voz, linguagem, audição, leitura e escrita, além de funções relacionadas à respiração e deglutição.
Algumas indicações comuns:
- Atraso na fala e linguagem (especialmente em crianças);
- Disfagia (dificuldade para engolir);
- Disartria e afasia (problemas de fala por lesões neurológicas);
- Gagueira e voz anasalada;
- Reabilitação pós-AVC ou trauma craniano;
- Dificuldades de aprendizagem.
É um tratamento essencial para o desenvolvimento e a reabilitação, e sua ausência pode comprometer gravemente a qualidade de vida do paciente.
2. A fonoaudiologia está no rol da ANS?
Sim. O tratamento com fonoaudiólogo está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, atualizado pela RN 465/2021 e alterações posteriores.
O rol inclui tanto consultas/avaliações com fonoaudiólogo quanto sessões terapêuticas, conforme a Resolução Normativa nº 541/2022, vigente desde 01/08/2022.
Ou seja, os planos de saúde são obrigados a cobrir esse tratamento, desde que observadas as Diretrizes de Utilização (DUTs) — que variam conforme o diagnóstico e prescrição médica.
3. Por que os planos de saúde negam o tratamento com fonoaudiólogo?
Apesar da previsão no rol da ANS, os planos ainda negam com frequência o tratamento. Os principais argumentos usados são:
- “O número de sessões já foi atingido”;
- “Não há cobertura para esse diagnóstico específico”;
- “O tratamento não está previsto no contrato”;
- “Falta de indicação médica ou laudo adequado”.
Essas justificativas, na maioria das vezes, ferem a legislação e o entendimento dos tribunais, que priorizam o direito à saúde e o princípio da continuidade do tratamento.
4. O que diz a Justiça sobre essas negativas?
O Poder Judiciário tem se posicionado de forma consistente contra as negativas abusivas.
Exemplo real:
STJ – AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL: AgInt no REsp 2063369 SP 2023/0120193-9
Decisões como essa reconhecem que a negativa viola a dignidade do paciente e o direito à saúde previsto no art. 196 da Constituição Federal.
5. Como garantir a cobertura do tratamento com fonoaudiólogo?
Passo a passo:
- Solicite laudo médico detalhado, com CID da doença, justificativa do tratamento e quantidade de sessões necessárias.
- Peça autorização formal à operadora, com protocolo.
- Guarde todos os documentos: prescrições, negativas (por escrito) e trocas de e-mail.
- Em caso de negativa, registre reclamação na ANS (número 0800 701 9656 ou site oficial).
- Se a operadora insistir na recusa, busque orientação jurídica imediatamente.
6. Quais são seus direitos garantidos por lei?
- Direito à informação clara sobre as coberturas do seu plano (CDC, art. 6º);
- Cobertura obrigatória de procedimentos do rol da ANS (Lei nº 9.656/98);
- Indicação médica deve prevalecer sobre diretrizes administrativas;
- Prioridade para tratamento contínuo e multidisciplinar, especialmente em casos de deficiência ou transtornos do desenvolvimento.
7. O que fazer em caso de recusa indevida?
Você pode:
- Recorrer administrativamente com uma carta fundamentada;
- Registrar queixa na ANS;
- Ingressar com ação judicial com pedido de liminar para garantir o tratamento imediato.
A liminar é concedida com frequência quando comprovado o risco à saúde do paciente.
8. Modelo prático de carta de recurso à operadora
À [Nome da operadora de saúde]
Assunto: Recurso contra negativa de cobertura — tratamento com fonoaudiólogo
Eu, [nome do paciente], CPF nº […], portador do plano nº […], venho, por meio desta, recorrer da negativa de cobertura do tratamento com fonoaudiólogo, prescrito por [nome do médico], CRM […], conforme laudo anexo, com indicação para [quantidade] sessões.
O procedimento encontra-se previsto no Rol da ANS, conforme RN 465/2021 e RN 541/2022, sendo, portanto, de cobertura obrigatória.
Solicito a imediata autorização do tratamento, sob pena de responsabilização da operadora pelos danos decorrentes da negativa indevida.
Atenciosamente,
[Nome do paciente ou responsável legal]
9. Perguntas frequentes
Quantas sessões com fonoaudiólogo o plano deve cobrir?
Depende do diagnóstico e da prescrição médica. Em geral, não há limite rígido — o que vale é a necessidade clínica.
Preciso de indicação de médico da rede?
Não obrigatoriamente. Você pode apresentar laudo de profissional particular, desde que tenha CRM e justifique o tratamento.
Posso escolher o profissional?
Sim, desde que ele esteja na rede credenciada. Fora da rede, é possível reembolso, se houver negativa injustificada.
10. Como um advogado especialista em direito da saúde pode te ajudar
Um advogado especialista em Direito da Saúde pode:
- Redigir o recurso administrativo corretamente;
- Solicitar liminar judicial para início rápido do tratamento;
- Garantir indenização por danos morais em caso de recusa injusta;
- Acompanhar e acelerar o processo na Justiça.
Ter o apoio de um profissional experiente reduz o tempo de espera e aumenta suas chances de sucesso.
Conclusão: não aceite a negativa sem lutar pelos seus direitos
Se você recebeu uma negativa de cobertura para tratamento com fonoaudiólogo, saiba que há caminhos legais e rápidos para reverter a situação. O direito à saúde está acima das cláusulas contratuais abusivas, e a Justiça tem reconhecido isso com firmeza.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde e planos de saúde.
