Nesse texto te explicaremos o por quê os planos de saúde não podem recusar clientes por doença pré-existente.
Muitas pessoas que desejam contratar um plano de saúde ficam receosas ao serem questionadas sobre doenças preexistentes. Afinal, é comum ouvir relatos de operadoras que dificultam a adesão de beneficiários que já possuem algum problema de saúde diagnosticado.
No entanto, os planos de saúde não podem recusar clientes por doença pré-existente, pois isso configura uma prática abusiva.
Se você tem uma doença preexistente e quer contratar um plano de saúde, ou se teve sua adesão negada, este artigo é para você. Vamos explicar o que diz a legislação, quais são os seus direitos e o que fazer caso enfrente dificuldades com a operadora.
O que é uma doença preexistente?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), considera-se doença preexistente aquela que o beneficiário já sabia que possuía antes da assinatura do contrato. Isso significa que, se você não tinha conhecimento da condição antes de aderir ao plano, a operadora não pode classificá-la como preexistente para impor restrições ao seu atendimento.
Além disso, as operadoras devem solicitar o preenchimento da Declaração de Saúde no momento da contratação. Se o plano de saúde não exigir esse documento, posteriormente não poderá alegar que determinada condição já existia antes da contratação e, com isso, negar coberturas.
Planos de Saúde Podem Negar a Contratação?
Não. Nenhum plano de saúde pode impedir que alguém faça a adesão com base em uma doença preexistente. O que pode ocorrer, conforme previsto na legislação, é a aplicação de um período de Cobertura Parcial Temporária (CPT), que pode durar até 24 meses.
Durante esse tempo, o plano pode restringir a cobertura de procedimentos diretamente relacionados à condição preexistente, como cirurgias e tratamentos de alta complexidade.
No entanto, o beneficiário continua tendo direito a outros atendimentos, incluindo consultas, exames e tratamentos que não estejam diretamente ligados à condição preexistente.
Se o Plano de Saúde Negar Atendimento, o Que Fazer?
Se o plano de saúde negar cobertura alegando doença preexistente, principalmente em casos de urgência ou emergência, a operadora pode estar cometendo uma prática abusiva. Isso ocorre, por exemplo, quando um beneficiário precisa de internação hospitalar, atendimento emergencial ou tratamento essencial para a sua condição e tem a cobertura negada.
A Lei dos Planos de Saúde, no artigo 35-C, determina que as operadoras são obrigadas a cobrir atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da assinatura do contrato, independentemente da existência de doença preexistente.
Se você enfrentou esse tipo de negativa, algumas medidas podem ser tomadas:
- Solicite a negativa por escrito: Peça à operadora um documento detalhando os motivos da recusa. Isso pode ser usado como prova em uma eventual reclamação ou ação judicial.
- Registre uma reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) fiscaliza os planos de saúde e pode intervir em casos de abusos.
- Busque um advogado especializado em Direito da Saúde: Se a operadora não resolver o problema, é possível ingressar com uma ação judicial solicitando uma liminar para que o atendimento seja prestado imediatamente.
Jurisprudência Favorável ao Beneficiário
A Justiça brasileira tem diversas decisões favoráveis aos beneficiários que tiveram tratamentos negados por planos de saúde sob a alegação de doença preexistente. Veja alguns exemplos:
Caso 1:
“A seguradora que não exigiu exames médicos previamente à contratação não pode eximir-se do pagamento da indenização, sob a alegação de que houve omissão de informações pelo segurado.”
(TJSP – Tribunal de Justiça de São Paulo)
Caso 2:
“Caracterizada a situação de urgência, indevida a recusa de cobertura se já transcorrido o prazo máximo de 24 horas da adesão ao contrato – artigo 12, inciso V, alínea ‘c’, e artigo 35-C da Lei 9.656/98.”
(TJSP – Tribunal de Justiça de São Paulo)
Esses precedentes demonstram que a Justiça protege o consumidor contra práticas abusivas das operadoras. Se você teve um tratamento negado, há grandes chances de reverter a situação com uma ação judicial.
Conclusão: Defenda Seus Direitos
Se você possui uma doença preexistente, o plano de saúde não pode impedir a sua contratação. Além disso, nenhum tratamento pode ser negado sem justificativa adequada, especialmente em casos de urgência e emergência.
Caso você esteja enfrentando dificuldades para obter atendimento ou se seu plano de saúde recusou um procedimento indevidamente, busque ajuda jurídica especializada. Um advogado com experiência na área da saúde pode ajudá-lo a garantir seu direito ao tratamento, seja por meio de reclamações na ANS ou de ações judiciais com pedido de liminar.
A saúde é um direito essencial e nenhum plano de saúde pode negá-lo arbitrariamente. Se precisar de mais informações ou ajuda com seu caso, entre em contato e lute pelos seus direitos.
