Afinal, a reabilitação pós-AVC é obrigação do plano de saúde? A reabilitação pós-AVC é um dos momentos mais críticos para pacientes e familiares. Muitas pessoas, após o choque do Acidente Vascular Cerebral, deparam-se com uma nova realidade: a necessidade de tratamento intensivo e prolongado, muitas vezes negado pelo plano de saúde.
A resposta, na maioria dos casos, é sim, a reabilitação pós-AVC é obrigação do plano de saúde. Neste artigo, vamos explicar por que o plano de saúde deve custear o tratamento, quais são os direitos do paciente, e como agir em caso de negativa.
O que você vai encontrar neste artigo:
Vamos abordar:
- Os direitos do paciente que sofreu AVC
- O que diz a ANS e o Rol de Procedimentos
- Jurisprudências do STJ favoráveis
- Como proceder em caso de negativa
- Modelos práticos e orientações para buscar seu direito
Este artigo é voltado para pacientes e familiares de todo o Brasil, com linguagem acessível.
1. O que é reabilitação pós-AVC?
A reabilitação após um AVC é um conjunto de terapias com o objetivo de recuperar a função motora, cognitiva e a independência do paciente. Ela pode incluir:
- Fisioterapia motora e respiratória
- Fonoaudiologia
- Terapia ocupacional
- Psicoterapia
- Hidroterapia e outras técnicas especializadas
O objetivo é retomar, na maior medida possível, a qualidade de vida anterior ao evento neurológico.
2. O plano de saúde é obrigado a cobrir a reabilitação?
Sim. A reabilitação neurológica está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021 e atualizações) como obrigatória. Entre os procedimentos listados estão:
- Consulta/avaliação com fisioterapeuta
- Sessão com fonoaudiólogo
- Sessões com terapeuta ocupacional
- Reeducação e reabilitação neurológica
Logo, o plano de saúde que nega o custeio dessas terapias está infringindo norma da ANS e o Código de Defesa do Consumidor.
3. O que diz a jurisprudência do STJ?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiterado que:
- As operadoras devem cobrir tratamentos indicados por médico assistente
- O Rol da ANS é exemplificativo, não taxativo
- TJ-MG – Apelação Cível 51577648320228130024
Exemplo real: Em julgamento do Tema 1069, o STJ fixou que “o rol de procedimentos da ANS é o mínimo obrigatório” e pode ser superado quando houver indicação médica fundamentada.
4. A negativa é ilegal?
Sim. Salvo raras exceções (como tratamentos experimentais), a negativa é considerada abusiva. O Código de Defesa do Consumidor protege o paciente contra esse tipo de conduta, classificando-a como prática abusiva (art. 51, IV e 14 do CDC).
5. O que fazer se o plano negar o tratamento?
Caso seu plano negue o custeio:
- Solicite a negativa por escrito, com a justificativa
- Peça o relatório do médico assistente, descrevendo o diagnóstico e a urgência
- Procure um advogado especialista em Direito da Saúde
- É possível ingressar com uma ação com pedido de liminar para garantir o início imediato da terapia
6. Modelos práticos para ajudar
Solicitação ao plano de saúde (modelo):
À [Nome da Operadora de Saúde]
Ref: Solicitação de cobertura de reabilitação pós-AVC
Solicito, com base na prescrição médica anexa e no Rol de Procedimentos da ANS, a cobertura imediata das sessões de [fisioterapia/fonoaudiologia/etc.], conforme recomendação do profissional assistente.
Atenciosamente,
[Nome do beneficiário]
Exemplo de decisão favorável (resumo):
“Plano de saúde. Negativa de cobertura de reabilitação pós-AVC. Indicação médica. Rol da ANS é exemplificativo. Liminar concedida para iniciar tratamento.”
7. Frequências de cobertura: quantas sessões o plano deve pagar?
A quantidade de sessões não pode ser limitada de forma arbitrária. Deve sempre prevalecer a indicação médica.
Importante: Se o médico assistente indicar, por exemplo, 5 sessões por semana, isso deve ser respeitado.
8. E se o plano alegar que não tem profissional credenciado?
Nesse caso, a operadora deve:
- Reembolsar o valor integral gasto pelo paciente em rede não credenciada
- Indicar alternativa compatível e com mesma qualidade
9. O papel do advogado especialista em direito da saúde
O advogado especializado pode:
- Protocolar o pedido administrativo corretamente
- Ingressar com ação judicial com pedido de liminar
- Acompanhar decisões, recursos e execução
Mais que defender um direito, o advogado ajuda a garantir tempo e qualidade de vida, especialmente em situações emergenciais.
10. Conclusão: você tem direito à reabilitação digna
Se você ou um familiar sofreu AVC, saiba que o plano de saúde tem obrigação de fornecer todo o suporte necessário para a reabilitação. A negativa é abusiva e pode ser combatida com respaldo legal e judicial.
Chamada para ação:
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde e planos de saúde.
