Introdução: quando o tratamento que você precisa é negado
Se você ou um familiar foi diagnosticado com uma doença autoimune, como artrite reumatoide, retocolite ulcerativa ou doença de Crohn, e teve a prescrição de Adalimumabe (Humira) pelo plano de saúde, mas sofreu com a recusa para cobrir o medicamento, este artigo é para você.
Essa situação é mais comum do que parece — e, felizmente, existem formas legais de garantir o acesso ao tratamento. Neste conteúdo, você vai entender seus direitos e o que fazer para conseguir que o plano custeie o Humira, mesmo após uma negativa.
O que você vai encontrar neste guia
- Para que serve o Adalimumabe (Humira)
- Quais doenças ele trata e quando é indicado
- Por que os planos de saúde costumam negar
- O que diz a legislação e a jurisprudência
- Como conseguir o medicamento com liminar
- Modelo de pedido médico para apresentar ao plano
- Dúvidas frequentes
- Como um advogado pode te ajudar a garantir seu tratamento
1. Para que serve o Adalimumabe (Humira)
O Adalimumabe, conhecido comercialmente como Humira, é um medicamento biológico indicado para o tratamento de diversas doenças autoimunes, incluindo:
- Artrite reumatoide
- Artrite psoriásica
- Espondilite anquilosante
- Doença de Crohn
- Retocolite ulcerativa
- Psoríase em placas
- Hidradenite supurativa
- Uveíte não infecciosa
Seu mecanismo de ação é bloquear o TNF-alfa, uma substância inflamatória produzida em excesso nessas doenças, proporcionando controle dos sintomas e melhora na qualidade de vida.
2. Por que os planos de saúde negam o fornecimento do Humira
Mesmo com prescrição médica e aprovação da ANVISA, muitos planos de saúde negam a cobertura do Adalimumabe. As justificativas mais comuns são:
- Alegação de uso off label (fora da bula)
- O medicamento não consta no rol da ANS para aquela doença específica
- Existência de alternativas mais baratas fornecidas pelo plano
- Prescrição feita por médico fora da rede credenciada
Essas negativas são abusivas e ilegais, especialmente quando o medicamento é essencial e insubstituível para o tratamento do paciente.
3. O que diz a lei sobre medicamentos de alto custo
O paciente tem respaldo jurídico para exigir o fornecimento do Humira, com base em:
- Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98): obriga a cobertura do tratamento das doenças listadas pela OMS, quando houver indicação médica.
- Código de Defesa do Consumidor: protege o usuário contra cláusulas abusivas e limitações que comprometam o direito à saúde.
- Jurisprudência dos tribunais: o entendimento majoritário é de que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo.
4. Súmulas e jurisprudências que fortalecem seu direito
A Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes ao fornecimento do Humira. Veja alguns exemplos:
Súmula 102 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Súmula 95 do TJSP: “É abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA, ainda que fora do rol da ANS.”
5. Como conseguir o Humira com liminar judicial
Se o plano negar a cobertura, é possível obter o medicamento por meio de uma ação judicial com pedido de liminar. Essa decisão, concedida de forma urgente pelo juiz, pode garantir o fornecimento em poucos dias.
Documentos necessários:
- Relatório médico detalhado
- Receita do medicamento
- Exames que comprovem a doença
- Negativa formal do plano (por escrito)
- Comprovantes de pagamento do plano (últimos 3 meses)
- Cópia do contrato e carteirinha
Com esses documentos, um advogado especialista pode ingressar com o pedido e obter a liminar em prazo reduzido.
6. Sugestão de pedido médico para plano de saúde
REQUERIMENTO MÉDICO
À [Nome do plano de saúde]
Paciente: [Nome completo]
CPF: [000.000.000-00]
CID: [Ex: M05.0 – Artrite reumatoide soropositiva]
Plano de saúde: [Nome e número do plano]
Declaro, para os devidos fins, que acompanho o(a) paciente acima desde [ano]. Diante da evolução da doença e da ineficácia dos tratamentos anteriores, indico o uso do medicamento Adalimumabe (Humira), com aplicação subcutânea, na dosagem e frequência recomendadas conforme protocolo médico.
O uso do Adalimumabe é essencial e insubstituível neste momento, sendo aprovado pela ANVISA e pela literatura médica internacional. Ressalto que a não disponibilização do tratamento pode comprometer gravemente a saúde e a qualidade de vida do paciente.
Solicito, portanto, a imediata liberação do medicamento pelo plano de saúde.
[Nome do médico] – CRM [UF/000000]
Assinatura: __________
7. Dúvidas frequentes sobre o Humira e planos de saúde
O plano pode negar o medicamento por estar fora da bula?
Não. Havendo justificativa médica e respaldo científico, o uso off label é permitido e a negativa é considerada abusiva.
Preciso esperar a ação terminar para receber o medicamento?
Não. A liminar pode ser concedida logo no início do processo.
É possível obter o Humira pelo SUS?
Sim, mas o processo é mais demorado e depende de protocolos clínicos e financiamento público. Quando há urgência, a ação contra o plano é o caminho mais rápido.
O Humira é registrado na ANVISA?
Sim, o Adalimumabe está devidamente registrado e autorizado para comercialização no Brasil.
8. Como um advogado especialista pode te ajudar
Um advogado com experiência em Direito da Saúde pode:
- Obter liminares rápidas
- Orientar sobre a documentação ideal
- Agir com estratégia diante das negativas abusivas
- Solicitar indenização por danos morais
- Garantir o reembolso caso o paciente tenha adquirido o medicamento por conta própria
O apoio jurídico especializado faz toda a diferença para obter resultados ágeis e seguros.
9. Conclusão: você tem direito ao melhor tratamento
Se o seu médico prescreveu o Adalimumabe (Humira) e o plano de saúde se recusou a fornecer, não aceite a negativa sem questionar. A legislação brasileira e a jurisprudência garantem ao paciente o direito ao tratamento adequado.
Com orientação profissional e ação rápida, é possível garantir o fornecimento do medicamento e preservar sua saúde.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
