Ter a cirurgia negada pelo plano de saúde é uma experiência angustiante. No entanto, é importante saber que você não está sozinho e que existem formas de reverter essa situação.
Neste artigo, explicaremos os motivos mais comuns para negativas, seus direitos como beneficiário, e quais passos tomar para garantir o acesso à saúde.
Principais Motivos para a Cirurgia Negada pelo Plano de Saúde
As operadoras de planos de saúde costumam justificar a recusa em cobrir cirurgias com base em razões como:
- Ausência no Rol da ANS: Alegação de que o procedimento não está listado na Agência Nacional de Saúde Suplementar.
- Carência Contratual: Prazo mínimo estipulado para acesso a determinados serviços.
- Parecer da Junta Médica: Divergência entre o médico do paciente e os médicos indicados pela operadora.
- Caracterização de Procedimento Experimental: Tratamento considerado sem eficácia comprovada.
O que Diz a Lei?
A Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, determina que as operadoras são obrigadas a oferecer cobertura para todas as doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Além disso:
- Rol da ANS: Embora seja uma referência para cobertura mínima, ele não é taxativo. Cirurgias fora do rol devem ser autorizadas quando comprovadas como necessárias.
- Casos de Urgência ou Emergência: O plano deve liberar o procedimento em até 24 horas, mesmo que o período de carência não tenha sido cumprido.
- Proibição de Negativa Abusiva: A recusa sem justificativa técnica clara ou baseada em cláusulas abusivas é ilegal.
Cirurgias que Devem Ser Cobridas
Os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos necessários para tratar doenças previstas no contrato ou na legislação. Isso inclui:
- Cirurgias de Emergência: Como apendicite e traumas.
- Procedimentos Oncológicos: Tratamentos para câncer.
- Cirurgias Reparadoras: Como reconstrução mamária pós-mastectomia.
- Cirurgias Ortópedicas: Para fraturas ou condições degenerativas.
- Cirurgias Cardíacas: Como troca de válvula ou angioplastia.
Além disso, o plano deve custear materiais como próteses e órteses quando diretamente relacionados ao procedimento.
O que Fazer em Caso de Negativa?
Se o plano de saúde negar a cobertura da sua cirurgia, você pode adotar as seguintes estratégias:
- Solicite a Negativa por Escrito: É direito do beneficiário receber a justificativa formal da operadora.
- Reúna Documentação Médica: Inclua relatórios médicos detalhados que expliquem o diagnóstico, a necessidade do procedimento e as consequências da falta de tratamento.
- Reclame nos Órgãos Competentes:
- Ouvidoria da Operadora: Requisite uma revisão da negativa.
- ANS: Registre uma denúncia no site ou pelo telefone da agência.
- Procon: Formalize uma queixa.
- Consulte um Advogado Especialista: Um profissional pode analisar o caso e, se necessário, ajuizar uma ação judicial.
Ação Judicial: Garantindo Seu Direito
Caso as tentativas administrativas falhem, entrar na Justiça pode ser o caminho mais eficaz. Um processo judicial pode incluir:
- Pedido de Liminar: Para autorizar a cirurgia com urgência.
- Indenização por Danos Morais: Quando a negativa causa sofrimento ou agrava o estado de saúde do paciente.
Documentos Necessários para Ação Judicial
Antes de iniciar um processo, reúna:
- Relatório médico detalhado.
- Negativa do plano por escrito.
- Contrato do plano de saúde.
- Carteirinha, RG e CPF do beneficiário.
- Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades.
Exemplos de Decisões Judiciais
Os tribunais brasileiros frequentemente decidem a favor dos beneficiários em casos de negativas indevidas. Por exemplo:
- TJDF, Apelação Cível 0715514-39.2021.8.07.0003: Cirurgia de urgência negada por carência foi considerada abusiva, e o plano foi obrigado a autorizar o procedimento.
- STJ, Súmula 597: Cláusulas que preveem carência em casos de emergência são abusivas se ultrapassarem 24 horas da contratação.
Conclusão
Ter uma cirurgia negada pelo plano de saúde pode parecer desafiador, mas é fundamental conhecer seus direitos e agir rapidamente.
Contar com o apoio de um advogado especializado em Direito da Saúde pode fazer toda a diferença na defesa do seu direito à saúde. Lembre-se: sua vida e bem-estar estão acima de qualquer cláusula contratual.
