Limite de Coparticipação no Plano de Saúde: o Que Vale Hoje

Hoje não há um percentual máximo de coparticipação fixado em norma da ANS: a RN nº 433/2018, que limitava a cobrança a 40%, foi suspensa pelo STF e depois revogada. Vale a regra da Resolução CONSU nº 8/1998, que proíbe coparticipação que caracterize financiamento integral do procedimento pelo usuário ou fator restritor severo ao acesso. O STJ aplica essa lógica a casos concretos, como a internação psiquiátrica e o home care.

A seguir, o que é a coparticipação, os limites reconhecidos e como questionar cobranças altas.

O que é coparticipação?

Coparticipação é o valor que o beneficiário paga, além da mensalidade, a cada uso do plano, como consulta, exame ou terapia. Pode ser um valor fixo ou um percentual do procedimento, e precisa estar prevista de forma clara no contrato.

Franquia é diferente: é o valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.

Existe limite de percentual para a coparticipação?

Não há percentual fixo em vigor. A RN nº 433/2018, que permitia cobrar até 40% por procedimento, foi suspensa pelo STF em 2018 e revogada pela ANS.

Por isso, a análise segue o critério da Resolução CONSU nº 8/1998:

Regra	O que significa
Proibição de financiamento integral	O beneficiário não pode arcar com todo o custo do procedimento
Proibição de fator restritor severo	A cobrança não pode impedir, na prática, o uso do plano
Clareza contratual	Percentuais ou valores devem estar previstos no contrato

O que o STJ decidiu sobre coparticipação?

O STJ admite a coparticipação, mas com limites em situações específicas.

Situação	Entendimento do STJ
Internação psiquiátrica acima de 30 dias	Coparticipação válida, limitada a 50% (Tema 1.032)
Internação domiciliar que substitui a hospitalar	Coparticipação percentual ilegal (3ª Turma, 2022)
Terapias contínuas	Análise do caso, considerando se a cobrança restringe o tratamento

A decisão sobre home care foi noticiada pelo Conjur (2022). O tema das terapias contínuas é tratado em limitação da coparticipação em planos de saúde.

Quando a coparticipação pode ser questionada?

1. Quando não está prevista de forma clara no contrato.
2. Quando o valor acumulado inviabiliza a continuidade do tratamento.
3. Quando é cobrada em internação domiciliar que substitui a hospitalar.
4. Quando o percentual supera os limites reconhecidos pelo STJ para o tipo de atendimento.

Pacientes em terapias frequentes, como as de autismo, costumam ser os mais afetados. O tema está em tratamento do autismo pelo plano de saúde.

O que fazer diante de cobranças altas?

O primeiro passo é pedir à operadora o extrato detalhado das coparticipações e conferir o contrato. Em seguida, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), e avaliar a revisão judicial.

As regras gerais estão na Lei nº 9.656/1998. As cobranças podem ser analisadas por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e dos extratos.

Sem percentual fixo em vigor, a coparticipação é avaliada pelo seu efeito: se impede o acesso ao tratamento, pode ser questionada. O extrato das cobranças é o documento que permite demonstrar esse impacto.

Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.

Perguntas frequentes

A coparticipação é legal?

Sim, desde que prevista claramente no contrato e sem restringir severamente o acesso.

Existe teto de 40% para coparticipação?

Não em vigor. A RN 433/2018, que previa esse limite, foi suspensa pelo STF e revogada.

O plano pode cobrar coparticipação em internação?

Em internação psiquiátrica acima de 30 dias, o STJ admite até 50%. Em home care que substitui a internação, considerou ilegal.

Como sei quanto paguei de coparticipação?

Pedindo à operadora o extrato detalhado, com número de protocolo.

Referências

1. Lei nº 9.656/1998 – Lei dos Planos de Saúde (Planalto)
2. Legismap – Coparticipação poderá ser limitada a 40% (RN 433/2018)
3. Conjur – Coparticipação em home care é ilegal, decide STJ (2022)