Direito da Saúde
Tratamento do Autismo pelo Plano de Saúde: o Que a Lei e o STJ Garantem
O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) prescrito pelo médico, incluindo terapias multidisciplinares em número ilimitado de sessões. Desde março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça fixou em recurso repetitivo (Tema 1.295) que limitar a quantidade de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional é abusivo. A regra vale para qualquer contrato regulado pela ANS, de qualquer modalidade.
Este guia explica o que dizem a lei, a ANS e o STJ, quais terapias têm cobertura e o que fazer quando a operadora nega ou limita o tratamento.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento do autismo?
Sim. O TEA é uma condição listada na Classificação Internacional de Doenças (CID F84), e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) exige cobertura para as doenças da CID, dentro da segmentação contratada.
Além disso, a Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais e assegura o direito ao atendimento multiprofissional.
A própria Lei 9.656/1998 também proíbe, no art. 14, que alguém seja impedido de participar de plano de saúde em razão da condição de pessoa com deficiência.
O plano pode limitar o número de sessões de terapia?
Não. A 2ª Seção do STJ julgou o Tema 1.295 em 11 de março de 2026 e fixou a tese de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com TEA, conforme ofício de comunicação do acórdão de mérito (2026).
Recurso repetitivo é o julgamento em que o STJ define uma tese que deve ser seguida pelos demais tribunais em casos iguais. Na prática, o teto de sessões previsto em contrato deixa de ter efeito para essas terapias.
Antes disso, a ANS já havia retirado do Rol as limitações de sessões. Segundo apresentação da Diretoria de Produtos da ANS (2022), a RN nº 541/2022 acabou com o limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a partir de 1º de agosto de 2022.
Quais terapias e métodos o plano deve cobrir?
A operadora deve cobrir o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do TEA. Essa regra foi incluída no Rol pela RN nº 539/2022, como detalha o Parecer Técnico nº 39/2022 da ANS.
Rol da ANS é a lista de procedimentos e eventos em saúde que os planos regulamentados devem cobrir obrigatoriamente.
| Terapia | Cobertura | Base |
|---|---|---|
| Psicologia (incluindo métodos como ABA) | Sem limite de sessões, no método indicado | RN 539/2022, RN 541/2022 e Tema 1.295/STJ |
| Fonoaudiologia | Sem limite de sessões | RN 541/2022 e Tema 1.295/STJ |
| Terapia ocupacional | Sem limite de sessões | RN 541/2022 e Tema 1.295/STJ |
| Fisioterapia | Sem limite de sessões | RN 541/2022 e Tema 1.295/STJ |
O Tema 1.295 trata especificamente do limite quantitativo dessas quatro terapias. Outras abordagens, como musicoterapia ou equoterapia, são analisadas conforme a jurisprudência e o caso concreto, como reúne a edição 259 da Jurisprudência em Teses do STJ (2025).
O que acontece se não houver profissional na rede credenciada?
A operadora continua responsável por garantir o atendimento no prazo fixado pela ANS. Para sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, o prazo máximo é de 10 dias úteis, segundo a RN nº 566/2022, conforme resume o Idec.
Quando não há prestador apto a executar o método prescrito, a falta de rede não autoriza a negativa. A norma de garantia de atendimento prevê alternativas, como atendimento em prestador não credenciado custeado pela operadora.
Se a família pagar as sessões por falta de rede, é importante guardar notas fiscais e a comprovação de que a operadora não indicou profissional apto.
O plano pode recusar a contratação por causa do autismo?
Não. A recusa de contratação em razão da deficiência contraria o art. 14 da Lei 9.656/1998. O tema é aprofundado no artigo sobre recusa de contratação de plano de saúde para pessoa com autismo.
O que fazer quando o plano nega ou limita as terapias?
O primeiro passo é obter a negativa por escrito e organizar a documentação médica. Com isso, é possível registrar reclamação na ANS e, se necessário, buscar a via judicial.
| Etapa | O que fazer |
|---|---|
| Prescrição | Pedir ao médico relatório com diagnóstico (CID F84), terapias, método, carga horária e justificativa clínica |
| Pedido formal | Solicitar a autorização à operadora e anotar o número de protocolo |
| Negativa | Exigir a recusa ou a limitação por escrito, com o motivo |
| Reclamação | Registrar a reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) |
| Via judicial | Com os documentos reunidos, avaliar ação com pedido de tutela de urgência |
Quando a família também enfrenta cobranças altas de coparticipação, vale ler sobre a limitação da coparticipação em planos de saúde. Para o método ABA especificamente, há um guia sobre a terapia ABA pelo plano de saúde.
Situações de negativa, limitação de sessões ou falta de rede podem ser analisadas por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e dos relatórios médicos de cada caso.
O tratamento do autismo tem hoje uma base normativa clara: a lei garante o atendimento multiprofissional, a ANS exige a cobertura do método indicado pelo médico e o STJ vedou o limite de sessões com tese vinculante. A prescrição médica bem fundamentada continua sendo o documento central em qualquer pedido.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano de saúde pode limitar as sessões de ABA?
Não. O Tema 1.295 do STJ (2026) considera abusiva a limitação de sessões de psicologia, e a ANS exige a cobertura do método indicado pelo médico.
O Tema 1.295 vale para planos coletivos e empresariais?
Sim. A tese se aplica aos contratos de planos de saúde regulados pela Lei 9.656/1998, independentemente da modalidade de contratação.
Autismo é considerado doença preexistente?
Pode haver discussão sobre cobertura parcial temporária, mas há regras específicas. O tema é tratado no artigo sobre autismo como doença preexistente.
Qual o prazo para o plano liberar as sessões?
Até 10 dias úteis para sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, conforme a RN 566/2022 da ANS.
Preciso de laudo de um médico específico?
A lei não exige especialidade, mas o relatório deve ser do médico assistente, com diagnóstico, terapias, método e carga horária indicados.
Referências
- Lei nº 9.656/1998 – Lei dos Planos de Saúde (Planalto)
- Lei nº 12.764/2012 – Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA (Planalto)
- Ofício STJ – Publicação do acórdão de mérito do Tema 1.295 (TRF3, 2026)
- STJ – Jurisprudência em Teses, edição 259: Direitos da pessoa com TEA (2025)
- ANS – Parecer Técnico nº 39/2022: terapias e métodos para TEA
- ANS – Ampliação das coberturas com psicólogos, fonoaudiólogos, TO e fisioterapeutas (2022)
- Idec – Prazos dos planos de saúde
Falar com um advogado sobre o meu caso
Precisa de ajuda com o seu caso?
Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
Leia também