Limitação da Coparticipação em Planos de Saúde: o Que Diz o STJ

A coparticipação em planos de saúde é permitida, mas tem limites: precisa estar prevista de forma clara no contrato, não pode funcionar como barreira ao tratamento e, segundo a 3ª Turma do STJ, não pode passar de 50% do valor pago pela operadora ao prestador. Em tratamentos contínuos, o STJ também já limitou o total cobrado a uma fração da mensalidade. Não existe hoje norma da ANS que fixe um percentual máximo geral.

Este artigo explica as regras, os limites reconhecidos pelos tribunais e como questionar uma cobrança.

O que é coparticipação no plano de saúde?

Coparticipação é o valor que o beneficiário paga, além da mensalidade, cada vez que usa determinados serviços, como consultas, exames ou terapias. Pode ser um valor fixo ou um percentual sobre o custo do atendimento.

A Lei nº 9.656/1998 exige que o contrato informe com clareza os percentuais ou valores de coparticipação (art. 16, VIII). Sem essa previsão, a cobrança pode ser questionada.

Existe um limite máximo de coparticipação?

Não há percentual máximo fixado em norma da ANS. A RN nº 433/2018 chegou a prever um teto de 40%, mas foi suspensa pelo STF e depois revogada, segundo análise do Mattos Filho (2023).

Diante dessa lacuna, o STJ passou a fixar parâmetros nos casos concretos.

Parâmetro	Decisão	Regra
50% por procedimento	REsp 2.001.108, 3ª Turma, 2023	Coparticipação não pode passar de 50% do valor pago pela operadora ao prestador
Fração da mensalidade em terapia intensiva	3ª Turma, 2023	Cobrança limitada a 50% da mensalidade em tratamento com terapia intensiva
Internação	Resolução CONSU nº 8/1998	Proibida coparticipação em percentual por internação, salvo saúde mental

Os dois parâmetros do STJ estão descritos pelo Mattos Filho e pelo Legismap (2023).

Quando a coparticipação é considerada abusiva?

A coparticipação é considerada abusiva quando, na prática, transfere ao beneficiário o custo integral do tratamento ou se torna um fator que impede o acesso. Esse critério aparece no REsp 2.001.108, segundo o Mattos Filho.

O problema é mais comum em tratamentos contínuos, como terapias para Transtorno do Espectro Autista (TEA), fisioterapia ou hemodiálise, em que o número de sessões faz a cobrança mensal superar a própria mensalidade.

Como questionar uma cobrança de coparticipação?

O primeiro passo é conferir o contrato e comparar os valores cobrados com o que está previsto. Em seguida, reunir os extratos para demonstrar o peso da cobrança no tratamento.

Etapa	O que fazer
Contrato	Verificar se os percentuais e valores estão previstos de forma clara
Extratos	Reunir as cobranças mensais e compará-las com a mensalidade
Pedido à operadora	Solicitar a revisão formalmente e guardar o protocolo
Reclamação	Registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP)
Via judicial	Avaliar ação para limitar a cobrança, com os extratos e relatórios médicos

Para tratamentos de autismo, o tema é aprofundado no artigo sobre como limitar a coparticipação no tratamento do autismo. Mudanças nos valores sem comunicação são tratadas em aumento de coparticipação sem aviso.

Cobranças que comprometem a continuidade do tratamento podem ser analisadas por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e dos extratos.

Sem um teto geral fixado pela ANS, a coparticipação é avaliada caso a caso. Os parâmetros do STJ, como o limite de 50% por procedimento, são hoje a principal referência para identificar uma cobrança excessiva.

Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.

Perguntas frequentes

A coparticipação pode ser maior que a mensalidade?

O STJ já considerou abusiva a cobrança que supera a mensalidade em tratamentos contínuos e limitou o valor cobrado.

Qual o percentual máximo de coparticipação?

Não há teto fixado pela ANS. O STJ adotou como parâmetro o limite de 50% do valor pago pela operadora ao prestador.

O plano pode cobrar coparticipação em internação?

Em internação, a coparticipação em percentual é vedada pela Resolução CONSU 8/1998, salvo em saúde mental. Valor fixo pode ser previsto.

A coparticipação precisa estar no contrato?

Sim. A Lei 9.656/1998 exige que os percentuais ou valores estejam previstos de forma clara.

O plano pode cancelar o contrato por coparticipação não paga?

Segundo a ANS, a coparticipação cobrada separadamente da mensalidade não justifica, sozinha, o cancelamento.

Referências

1. Lei nº 9.656/1998 – Lei dos Planos de Saúde (Planalto)
2. Mattos Filho – STJ estabelece limite de 50% para coparticipação, REsp 2.001.108 (2023)
3. Legismap – STJ limita coparticipação na terapia intensiva a 50% da mensalidade (2023)