Receber uma negativa do plano de saúde é uma situação que pode causar frustração, preocupação e até agravar o estado de saúde do paciente.
Neste artigo, vamos explicar o que fazer diante dessa situação, seus direitos como consumidor e como buscar a Justiça para garantir o tratamento necessário.
O que é a negativa de cobertura pelo plano de saúde?
A negativa de cobertura ocorre quando a operadora do plano de saúde se recusa a custear um tratamento, exame, cirurgia ou medicamento prescrito pelo médico responsável pelo paciente. Essa recusa pode ser justificada de diversas formas, incluindo:
- O procedimento não está no Rol de Procedimentos da ANS.
- O tratamento é considerado experimental ou de uso domiciliar.
- O paciente ainda está em período de carência do plano.
- O contrato não prevê a cobertura específica do pedido.
No entanto, muitas dessas justificativas contrariam o direito do consumidor e podem ser contestadas com base no Código de Defesa do Consumidor (CDC) e na Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil.
Essas negativas do plano de saúde são devidas?
Nem todas as negativas do plano são devidas, por exemplo:
- Ausência no Rol da ANS
Planos de saúde frequentemente se recusam a cobrir a requisição do paciente informando que o procedimento não está incluído no rol da ANS, acontece que o rol da ANS não é taxativo, ou seja, não é apenas o que está no rol. Se essa foi a justificativa do plano para a negativa, primeiro passo é conversar com seu médico assistente e indagar se há outros procedimentos, que estejam no rol da ANS, que possam ser tão eficazes quanto. Caso não haja, peça ao médico um relatório indicando o por quê essa indicação é necessária a você e que indique estudos científicos que confirmem essa necessidade, posteriormente consulte um advogado especializado em Direito da Saúde. - O tratamento é experimental ou de uso domiciliar
Inicialmente, um procedimento experimental, sem bases científicas sólidas, de fato não pode ser coberto pelo plano, por isso peça ao seu médico(a) um relatório embasando cientificamente a necessidade do tratamento, além de verificar se há o registro na ANVISA para a patologia indicada. Se preenchidos esses requisitos, não há que se falar em tratamento experimental e não pode se aceitar a negativa do plano. - Período de carência contratual
A carência do plano de saúde pode chegar a 2 anos para doenças pré-existentes, mas se o atendimento for de urgência ou emergência, deve se aplicar o período de carência de 24h, ou seja, não poderia haver a negativa alegando que se estaria no período de carência. - Ausência de previsão contratual
O contrato do plano de saúde não pode excluir um procedimento que seja benéfico ao tratamento do paciente, desde que esteja na característica de cobertura do contrato. Por exemplo, um contrato com cobertura para internação hospitalar não pode excluir o home care. Agora, um contrato que não tem cobertura para internação hospitalar não pode ser obrigado a custear o home care. Precisa verificar a característica do contrato e, com base nessa característica, vai entender se a negativa foi indevida ou não.
O que fazer diante de uma negativa de cobertura?
- Solicite a negativa por escrito
Conforme a Resolução Normativa nº 395 da ANS, a operadora deve fornecer a justificativa por escrito, especificando os motivos da recusa. - Reúna a documentação médica
Tenha em mãos laudos médicos, exames, relatórios e a prescrição que comprovem a necessidade do tratamento. - Entre em contato com a operadora
Solicite uma revisão da negativa diretamente com o plano de saúde. Caso a posição não seja alterada, registre uma reclamação junto à ANS. - Reclame na ANS e no Procon
A Agência Nacional de Saúde Suplementar e órgãos de defesa do consumidor, como o Procon, podem intervir e pressionar a operadora. - Consulte um advogado especializado
Caso nenhuma dessas alternativas seja suficiente, procure um advogado especializado em Direito à Saúde para ingressar com uma ação judicial.
Negativa de cobertura é considerada prática abusiva?
Sim, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva, principalmente quando:
- O tratamento solicitado é essencial para a saúde ou a vida do paciente.
- O procedimento consta no rol da ANS ou é recomendado pelo médico assistente.
- Há previsão contratual para a cobertura do procedimento.
Além disso, decisões recentes, como a Lei nº 14.454/2022, ampliaram os direitos dos beneficiários. Essa legislação determina que, mesmo fora do rol da ANS, o tratamento pode ser autorizado se houver comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos renomados.
Ação judicial: como garantir o seu direito?
Em muitos casos, recorrer ao Poder Judiciário é a melhor alternativa. Um advogado especializado pode ingressar com uma ação judicial solicitando uma tutela de urgência (liminar), que permite a realização imediata do tratamento enquanto o processo tramita.
Além disso, é possível pleitear indenização por danos morais, especialmente se a negativa causar agravamento da saúde ou sofrimento emocional.
Conclusão
A negativa de cobertura pelo plano de saúde não é o fim do caminho. Você tem direitos e pode recorrer para garantir o tratamento necessário. Não deixe que a operadora do plano limite o acesso à sua saúde. Procure orientação jurídica e lute pelos seus direitos!
Se você está enfrentando uma negativa de cobertura, entre em contato com nosso escritório. Temos uma equipe especializada em Direito à Saúde pronta para ajudar você a resolver essa situação e garantir o seu tratamento. Agende sua consulta agora mesmo!
Gabriel Bergamo,
Advogado especialista em Direito da Saúde e em Planos de Saúde.
Advogado em Curitiba, com atendimento em todo o Brasil.
