Muitos pacientes diagnosticados com dermatite atópica grave, asma moderada a grave ou rinossinusite crônica com pólipos nasais possuem dúvidas se o plano de saúde deve fornecer Dupixent (Dupilumabe) pelo plano de saúde. Apesar de ser um medicamento essencial e aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), operadoras de saúde frequentemente negam sua cobertura, alegando que ele não está no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Essa recusa pode ser considerada abusiva, pois desrespeita princípios legais e jurisprudência consolidada sobre a cobertura de medicamentos essenciais. Neste artigo, explicaremos se o plano de saúde é obrigado a fornecer o Dupixent, os direitos do beneficiário e quais medidas podem ser tomadas diante de uma negativa.
O que é o Dupixent e para quais doenças é indicado?
O Dupixent (Dupilumabe) é um medicamento imunobiológico utilizado para tratar doenças inflamatórias crônicas que afetam a pele e o sistema respiratório. Ele age bloqueando proteínas específicas do sistema imunológico, reduzindo a inflamação e melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) já aprovou o Dupixent para as seguintes condições:
- Dermatite atópica grave: Doença inflamatória crônica da pele, que causa coceira intensa, lesões e descamação, impactando significativamente a qualidade de vida do paciente.
- Asma moderada a grave: Indicado para pacientes que não respondem adequadamente a corticosteroides inalatórios e broncodilatadores.
- Rinossinusite crônica com pólipos nasais: Inflamação crônica dos seios da face, que pode levar à obstrução nasal severa e dificuldade respiratória.
Por ser um tratamento de alto custo, muitos pacientes recorrem ao plano de saúde para obter o medicamento, o que frequentemente resulta em negativas por parte das operadoras.
O plano de saúde pode negar o Dupixent?
A negativa do plano de saúde ao fornecimento do Dupixent geralmente se baseia no argumento de que o medicamento não está listado no rol de procedimentos e eventos da ANS. No entanto, essa justificativa tem sido derrubada pelo Poder Judiciário, pois o rol da ANS não é taxativo, ou seja, não limita a cobertura apenas aos tratamentos expressamente previstos. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o plano de saúde deve cobrir tratamentos essenciais quando há prescrição médica fundamentada, mesmo que não estejam no rol da ANS.
Os principais argumentos jurídicos que fundamentam a obrigatoriedade da cobertura do Dupixent incluem:
- Registro na ANVISA: O medicamento já foi aprovado pela ANVISA, o que significa que ele possui eficácia e segurança comprovadas. Dessa forma, a operadora não pode alegar que o tratamento é experimental.
- O rol da ANS não é exaustivo: A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o rol da ANS serve apenas como referência mínima e não pode limitar o acesso dos beneficiários a tratamentos necessários para sua saúde.
- Código de Defesa do Consumidor (CDC): O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor prevê que as operadoras de planos de saúde têm responsabilidade objetiva pela prestação adequada dos serviços contratados. Negar um medicamento essencial pode configurar falha na prestação do serviço.
- Direito à saúde e dignidade da pessoa humana: A Constituição Federal garante o direito fundamental à saúde, e decisões judiciais têm reconhecido que a negativa de cobertura de medicamentos essenciais compromete esse direito.
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?
Se o plano de saúde se recusar a fornecer o Dupixent, o paciente pode seguir alguns passos para garantir o seu direito:
- Solicitar a negativa por escrito
O beneficiário deve pedir à operadora que informe formalmente os motivos da recusa. Essa documentação será essencial para embasar uma possível ação judicial. - Reunir documentos médicos
O paciente deve apresentar um relatório detalhado do médico responsável, incluindo:- Diagnóstico e evolução da doença.
- Justificativa para a prescrição do Dupixent.
- Explicação sobre a ineficácia de outros tratamentos.
- Urgência da administração do medicamento.
- Registrar uma reclamação na ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir e aplicar penalidades às operadoras que negam indevidamente a cobertura de medicamentos essenciais. - Buscar a Justiça
Se o plano de saúde continuar negando o medicamento, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é uma decisão concedida de forma rápida pelo juiz, garantindo que o paciente receba o medicamento imediatamente, antes mesmo do término do processo.
Decisões judiciais favoráveis aos pacientes
Tribunais em todo o Brasil têm reconhecido a obrigatoriedade do fornecimento do Dupixent pelos planos de saúde. Recentemente, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) decidiu a favor de um paciente que teve o medicamento negado. A decisão determinou não apenas a entrega do Dupixent, mas também o pagamento de R$ 10.000,00 em danos morais, devido à negativa indevida.
Os juízes têm considerado que a recusa das operadoras prejudica gravemente os pacientes, que ficam sem acesso a um tratamento fundamental para sua saúde. Além disso, os tribunais destacam que os planos de saúde não podem impor obstáculos burocráticos quando a necessidade do tratamento está devidamente comprovada por laudo médico.
Conclusão
O Dupixent (Dupilumabe) é um medicamento essencial para o tratamento de dermatite atópica grave, asma moderada a grave e rinossinusite crônica com pólipos nasais. Apesar da importância desse medicamento, muitos pacientes enfrentam dificuldades para obtê-lo pelos planos de saúde devido a negativas abusivas.
Entretanto, a legislação e a jurisprudência garantem que, se o medicamento for prescrito pelo médico e possuir registro na ANVISA, o plano de saúde deve cobrir o tratamento, independentemente do rol da ANS. Caso a operadora se recuse a fornecer o Dupixent, o paciente pode recorrer à ANS ou ingressar com uma ação judicial para garantir o seu direito.
Se você está enfrentando essa situação, busque orientação jurídica especializada. Um advogado com experiência em ações contra planos de saúde pode ajudá-lo a obter o medicamento de forma rápida e eficaz, garantindo que seu direito à saúde seja respeitado.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em Direito da Saúde.
