Você já contratou um plano de saúde e ouviu a frase: “o plano não cobre porque a doença é preexistente”? Pois saiba que nem sempre essa negativa é legal. Entender qual o prazo de carência para uma doença que já existe é essencial para não ter o seu direito negado — especialmente quando você mais precisa.
Neste artigo, vamos explicar, de forma simples, o que a lei diz sobre doenças preexistentes, carência e atendimento, e listar 5 direitos importantes do paciente nessa situação.
1. O que é doença preexistente para o plano de saúde?
A doença preexistente é aquela que o paciente já sabia que tinha na hora de contratar o plano de saúde. Não é qualquer doença que aparece depois da contratação, mas sim uma condição conhecida e informada (ou não) no momento da assinatura do contrato.
É por isso que, no início do contrato, o plano pede que o consumidor preencha uma declaração de saúde. Se nessa declaração a pessoa disser que não tem doenças e, depois, for descoberto que ela sabia da condição e omitiu a informação, pode haver consequências.
Por outro lado, se a pessoa realmente não sabia que tinha a doença, não pode ser penalizada. Isso é o que dizem a lei, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a própria Justiça.
2. Qual é o prazo de carência para doença preexistente?
Quando o paciente declara ter uma doença preexistente, o plano pode impor uma cobertura parcial temporária (CPT). Isso significa que, por até 24 meses, o plano não cobre procedimentos de alta complexidade, internações em UTI ou cirurgias relacionadas àquela doença específica.
Mas atenção: esse prazo só pode ser aplicado quando:
- A doença foi declarada pelo paciente no contrato;
- O plano ofereceu a cobertura parcial temporária por escrito;
- E, se a operadora quiser ir além disso, precisa comprovar má-fé do consumidor, ou seja, que ele escondeu a doença de forma proposital.
Se a operadora não pediu exame admissional e aceitou o contrato mesmo com a declaração de que não havia doenças, ela não pode negar a cobertura mais tarde alegando preexistência sem provas.
3. Casos de urgência e emergência devem ser cobertos, mesmo com doença preexistente
Este é um ponto fundamental: mesmo com doença preexistente e dentro do período de carência, o plano é obrigado a cobrir atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação.
Isso está garantido na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98):
“É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação.”
Ou seja, se o paciente estiver em risco de vida ou com lesão irreparável, não importa a carência nem se a doença é preexistente, o plano deve atender.
Negar atendimento nesses casos é considerado ilegal e abusivo, como reconhece a Justiça, inclusive com base na súmula 103 do TJSP e na súmula 609 do STJ.
4. O plano não pode presumir má-fé do paciente
A Justiça é clara: não basta o plano alegar que a doença já existia. Ele precisa provar que o paciente sabia disso e agiu de má-fé ao esconder.
Se o plano não fez exame admissional e não questionou a declaração de saúde, não pode simplesmente negar a cobertura depois, dizendo que a doença era preexistente. Essa conduta já foi considerada abusiva e ilegal por diversos tribunais.
Portanto, o ônus da prova é da operadora, não do paciente.
5. É possível fazer portabilidade de plano com doença preexistente
Muita gente acredita que, se tiver uma doença preexistente, não pode mudar de plano. Mas isso não é verdade. A portabilidade do plano de saúde é um direito garantido, inclusive para quem tem doença preexistente.
Se o beneficiário cumprir os requisitos de tempo mínimo no plano anterior, a nova operadora não pode exigir novo período de carência para doenças ou lesões já existentes — a não ser que o plano novo tenha coberturas adicionais não oferecidas no plano anterior.
Conclusão
Se você tem uma doença que já existia na hora da contratação, é importante conhecer os seus direitos:
- O plano pode limitar parte da cobertura por 24 meses, mas só se houver declaração da doença;
- Urgências e emergências devem ser atendidas em até 24h, mesmo com carência;
- O plano não pode negar atendimento sem provas de má-fé do consumidor;
- A portabilidade é permitida mesmo para quem tem doença preexistente;
- E a Justiça está do lado do paciente quando há abusos.
Se você teve negativa de cobertura por doença preexistente, procure um advogado especializado em direito da saúde. Em muitos casos, é possível conseguir o tratamento com uma liminar na Justiça.
Gabriel Bergamo – Advogado Especialista em Direito da Saúde
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