Introdução
Se você ou um familiar foi diagnosticado com uma doença grave e recebeu a prescrição médica do medicamento Rituximabe (nome comercial MabThera), pode ter se deparado com a negativa do plano de saúde para custear esse tratamento. Essa é uma situação angustiante, mas que infelizmente é comum no Brasil. A boa notícia é que essa negativa, na maioria dos casos, é ilegal e pode ser revertida judicialmente.
Neste artigo, você vai entender de forma clara:
- Em quais situações o plano de saúde deve custear o Rituximabe;
- O que diz a ANS e a jurisprudência sobre o tema;
- Como agir diante da negativa do plano;
- E como um advogado especializado pode te ajudar a garantir esse direito.
O que é o Rituximabe (MabThera)?
O Rituximabe é um medicamento imunobiológico amplamente utilizado no tratamento de doenças autoimunes e tipos específicos de câncer, como:
- Linfomas não-Hodgkin;
- Leucemia linfocítica crônica;
- Artrite reumatoide;
- Lúpus eritematoso sistêmico (LES);
- Vasculites, entre outras.
Ele é administrado por via intravenosa e costuma ser de alto custo, o que leva muitos planos a tentarem excluir sua cobertura.
A ANS obriga o plano a cobrir o Rituximabe?
Sim, desde que atendidos os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS. Conforme consulta recente ao site oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o Rituximabe está incluído na cobertura obrigatória para algumas doenças específicas, como vasculites, desde que prescrito por profissional habilitado e com respaldo clínico.
“O Rituximabe é listado como medicamento obrigatório para terapia imunobiológica endovenosa em enfermidades específicas como vasculites, conforme RN nº 465/2021”
E se a doença do paciente não estiver no rol da ANS?
Mesmo que a doença não esteja prevista expressamente no rol da ANS, a Justiça já decidiu diversas vezes que o rol é meramente exemplificativo, ou seja, não limita a cobertura dos planos de saúde quando há indicação médica e necessidade comprovada.
Jurisprudência recente:
“A recusa indevida da operadora à cobertura de medicamento essencial ao tratamento da moléstia de que a autora padece é causa de danos morais.”
— TJ-MG, Apelação Cível nº 10000212027072001
“Mesmo sendo off label, o plano deve custear o Rituximabe, quando indicado por profissional habilitado, com parecer técnico favorável do NAT e ausência de alternativa eficaz.”
— TJ-PR, Apelação nº 0001300-03.2019.8.16.0004
O que fazer diante da negativa do plano de saúde?
- Solicite a negativa por escrito: O plano é obrigado a justificar formalmente o motivo da recusa.
- Reúna documentos médicos: Relatório do médico assistente e laudos que comprovem a necessidade do Rituximabe.
- Procure um advogado especialista em direito da saúde: Ele poderá tomar medidas imediatas, inclusive com ação judicial com pedido de liminar.
Como a Justiça tem decidido nesses casos
A maioria das decisões judiciais tem sido favorável ao consumidor. Os tribunais entendem que a recusa ao fornecimento do Rituximabe coloca em risco a saúde e a vida do paciente, violando os princípios da boa-fé e da função social do contrato.
Além disso, a jurisprudência do STJ já firmou entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo (Tema 1.082), e que o plano de saúde não pode substituir a indicação do médico assistente.
Casos em que o plano pode se recusar?
O plano pode recusar o custeio apenas em casos muito específicos, como:
- Quando não há prescrição de médico habilitado;
- Quando há alternativa terapêutica de igual eficácia já coberta;
- Ou se o medicamento ainda está em fase experimental.
Fora essas exceções, a negativa é considerada abusiva e ilegal.
Dano moral por negativa indevida: é possível?
Sim. Além da obrigação de fornecer o medicamento, o paciente pode ser indenizado por danos morais diante do sofrimento causado pela recusa abusiva.
Valores indenizatórios variam de acordo com o caso, mas há decisões que fixaram valores entre R$ 5 mil e R$ 20 mil.
O papel do advogado especialista em Direito da Saúde
Um advogado com experiência na área pode:
- Avaliar rapidamente o caso;
- Propor ação com pedido de liminar para fornecimento imediato do medicamento;
- Utilizar jurisprudência atualizada e fundamentos técnicos da ANS;
- Pleitear indenização por danos morais, se cabível.
Passo a passo: como garantir seu direito
- Obtenha prescrição médica detalhada;
- Guarde exames e laudos comprobatórios;
- Solicite a cobertura ao plano;
- Se houver negativa, peça por escrito;
- Procure imediatamente um advogado especializado.
Conclusão
Se você ou alguém próximo teve o custeio do Rituximabe negado pelo plano de saúde, não aceite essa decisão sem buscar orientação. Há ampla base legal e jurisprudencial garantindo o direito ao fornecimento do medicamento, desde que haja prescrição médica e necessidade clínica.
Negativas com base no rol da ANS ou ausência de previsão contratual são, via de regra, abusivas.
Chamada para ação (CTA)
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
