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Advogado Especialista em Planos de Saúde no Rio de Janeiro: Saiba Como Ele Pode Defender Seus Direitos

Quando um paciente tem um procedimento negado pelo plano de saúde, enfrenta aumento abusivo na mensalidade ou sequer recebe atendimento em caráter de urgência, a sensação de injustiça, insegurança e abandono é comum. Em meio a esse cenário, saber que é possível contar com o suporte de um advogado especialista em planos de saúde no Rio de Janeiro pode mudar completamente a realidade de quem sofre com esses abusos.

A cidade do Rio de Janeiro concentra uma das maiores populações beneficiárias de planos de saúde do país. Isso significa que, infelizmente, também lidera o número de reclamações e judicializações envolvendo operadoras. Por isso, se você está enfrentando alguma dificuldade com seu plano, este artigo foi feito para você.


Neste artigo, você encontrará:

  • As principais violações cometidas pelos planos de saúde
  • Casos reais em que o advogado especialista pode atuar
  • Fundamentos legais que amparam o consumidor de plano de saúde
  • Como funcionam as liminares e quando elas são utilizadas
  • Jurisprudência recente do STJ
  • Um guia prático sobre o que fazer diante de uma negativa
  • Mais de 10 perguntas frequentes dos pacientes
  • Dicas para não ser lesado pela operadora
  • Como o apoio jurídico pode acelerar o acesso ao tratamento

1. Por que os pacientes enfrentam tantos problemas com planos de saúde no Rio de Janeiro?

Embora os contratos de plano de saúde tenham como promessa o acesso facilitado à medicina privada, a prática mostra um cenário bem diferente. No Rio de Janeiro, muitos pacientes se deparam com:

  • Demora excessiva para autorizar exames
  • Negativa de cobertura com base em cláusulas genéricas ou mal explicadas
  • Reajustes que tornam o plano inviável, principalmente na terceira idade
  • Dificuldade em conseguir reembolso, mesmo com previsão contratual
  • Exclusão de hospitais, clínicas ou laboratórios do rol de credenciados

As operadoras, buscando reduzir custos, muitas vezes ignoram decisões judiciais, diretrizes da ANS e a própria legislação. Por isso, a atuação jurídica é indispensável para equilibrar essa relação.


2. Quando procurar um advogado especialista em plano de saúde?

A seguir, listamos os principais casos em que é recomendável buscar ajuda especializada:

a) Negativa de exames, consultas, cirurgias ou terapias

Planos de saúde são obrigados a cobrir exames e procedimentos com respaldo médico e previsão contratual. Mesmo itens não previstos no rol da ANS podem ser cobrados judicialmente quando comprovada sua necessidade.

b) Medicamentos de alto custo

Especialmente para tratamentos oncológicos, doenças autoimunes ou raras, os planos costumam negar a cobertura alegando que se trata de “fora do rol” ou que não está previsto na bula. Isso é ilegal, conforme entendimento recente do STF.

c) Reajustes abusivos (principalmente por faixa etária)

É comum que idosos recebam aumentos de mais de 100% após os 59 anos. A Justiça tem anulado esses reajustes e determinado a devolução dos valores pagos a mais.

d) Recusa de home care (internação domiciliar)

Quando o paciente tem laudo médico que justifica a necessidade do cuidado em casa, a negativa é considerada abusiva.

e) Recusa de tratamento para autistas (TEA)

Muitos planos impõem limites de sessões de terapia ou se recusam a cobrir determinados profissionais. No entanto, os tribunais reconhecem o direito a tratamento integral, conforme a prescrição médica.

f) Cancelamento unilateral do contrato

É comum a rescisão de planos empresariais ou individuais sob alegações genéricas de inadimplência ou política interna. A interrupção sem justa causa é passível de reversão judicial.


3. Jurisprudência que respalda os pacientes: Decisão do STJ

O Superior Tribunal de Justiça vem consolidando o entendimento de que o plano de saúde não pode limitar tratamentos essenciais, tampouco recusar terapias prescritas. Veja a jurisprudência abaixo:

STJ – AgInt no AREsp 1970665/RJ (2023)
Paciente com Transtorno do Espectro Autista teve negado o exame de sequenciamento de exoma completo. A recusa foi considerada indevida e gerou condenação por danos morais.

“Nas hipóteses de recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral.”

Essa decisão reforça o direito à cobertura ilimitada para pacientes com TEA, além de afirmar a possibilidade de indenização mesmo em caso de negativa parcial ou temporária.


4. O que é uma liminar e quando ela é cabível?

A liminar é uma decisão urgente, concedida no início de um processo, para impedir que o paciente seja prejudicado enquanto o processo tramita. O juiz avalia:

  • Se há urgência no caso (risco à saúde ou vida)
  • Se há documentação médica que comprove a necessidade do procedimento
  • Se há indício de ilegalidade na conduta do plano

A liminar pode obrigar o plano a:

  • Autorizar cirurgias em poucas horas
  • Fornecer medicamentos de imediato
  • Realizar internações e terapias urgentes

Com a liminar, muitos pacientes conseguem o tratamento sem atrasos, evitando agravamento do quadro clínico.


5. Documentos essenciais para acionar a Justiça

  • Relatório médico detalhado com CID, tratamento indicado e urgência
  • Negativa do plano (e-mail, SMS, protocolo de atendimento, carta)
  • Carteira do plano e número de matrícula
  • Cópia do contrato, se disponível
  • Orçamentos e laudos adicionais
  • Comprovantes de despesas, se for o caso

6. Principais leis que protegem o consumidor de plano de saúde

  • Lei n.º 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde
  • Código de Defesa do Consumidor (CDC)
  • Constituição Federal (Art. 6º e 196) – Direito à saúde e dignidade
  • Resoluções da ANS – Como a RN 465/2021 e suas atualizações
  • Súmula 102 do TJSP – Negativa de tratamento que coloca vida em risco é abusiva

7. Perguntas frequentes sobre planos de saúde

1. Plano de saúde pode limitar sessões de fonoaudiologia ou psicoterapia?
Não. O STJ entende que o número de sessões deve ser determinado pelo médico, e não pela operadora.

2. Tenho plano empresarial. Posso processar?
Sim. Mesmo os planos coletivos estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor.

3. E se o medicamento for importado ou não registrado na Anvisa?
É possível conseguir via judicial, desde que haja recomendação médica e comprovação de eficácia.

4. Planos podem impor carência em caso de emergência?
Não. A urgência prevalece sobre qualquer cláusula contratual.

5. O que acontece se o plano descumprir a liminar?
Pode sofrer multa diária (astreintes) e responsabilização cível.

6. Reajustes por idade são legais?
Somente se forem proporcionais e justificados. Caso contrário, podem ser anulados.

7. Plano pode cancelar contrato de idoso com mais de 10 anos de vínculo?
Não. A Justiça considera essa prática discriminatória e ilegal.

8. É possível obter dano moral em caso de negativa?
Sim. Os tribunais têm reconhecido danos morais por abalo emocional e risco à vida.

9. Posso pedir reembolso de exames feitos por fora?
Sim, se comprovada a urgência e negativa indevida.

10. Meu filho com TEA precisa de várias terapias. O plano cobre?
Sim. O tratamento de autismo deve ser integral, conforme indicação médica.

11. A liminar tem validade imediata?
Sim. A operadora é intimada para cumprir sob pena de multa.


8. Como a atuação do advogado especializado faz diferença

Muitos pacientes só obtêm acesso ao tratamento ou ressarcimento após a intervenção jurídica. O advogado:

  • Apresenta a ação correta para cada caso
  • Redige pedidos liminares com base técnica e jurídica
  • Organiza toda a documentação para agilizar a decisão judicial
  • Garante que os direitos do paciente sejam respeitados
  • Acompanha o cumprimento da decisão até o final
  • Negocia valores, quando cabível, e busca indenizações

9. Dica prática: o que fazer ao receber uma negativa

  1. Solicite a negativa por escrito
  2. Peça ao seu médico um laudo detalhado
  3. Reúna sua documentação do plano e exames
  4. Procure um advogado especialista o quanto antes
  5. Não desista: a Justiça tem sido favorável aos pacientes

10. Conclusão: você não precisa enfrentar isso sozinho

Viver a angústia de ver um tratamento essencial ser negado é devastador. Mas a boa notícia é que há caminhos jurídicos efetivos para garantir seu direito à saúde.

Se você mora no Rio de Janeiro e está passando por alguma dessas situações, entre em contato com um profissional de confiança. Quanto antes agir, mais rápido será o acesso ao tratamento que você precisa.

Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.


Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde e planos de saúde.

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