Limitação de Tempo de Internação no Plano de Saúde: É Abusiva?

É comum que operadoras de plano de saúde informem, verbalmente ou por escrito, que a cobertura de uma internação está limitada a um determinado número de dias, e que, a partir daí, o custeio seria interrompido ou passaria a depender de nova autorização. Essa prática, no entanto, contraria a legislação em vigor e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Este artigo explica o que diz a lei sobre a limitação de tempo de internação, o entendimento do STJ sobre o tema e as situações específicas em que uma cobrança adicional relacionada ao tempo de internação é, de fato, permitida.

O que diz a lei sobre a duração da internação

O artigo 12, inciso II, alínea “a”, da Lei nº 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, é expresso ao vedar a limitação de prazo, valor máximo e quantidade na cobertura de internações hospitalares em clínicas básicas e especializadas. Isso significa que, uma vez indicada pelo médico assistente, a internação deve ser custeada pelo plano pelo tempo que for clinicamente necessário, sem um teto de dias fixado previamente em contrato.

A Súmula 302 do STJ

Em outubro de 2004, o STJ consolidou esse entendimento na Súmula 302, segundo a qual “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. A súmula se aplica tanto às internações em enfermaria quanto às internações em unidade de terapia intensiva (UTI) ou centro de terapia intensiva (CTI), já que a necessidade de permanência nesses ambientes é determinada pelo quadro clínico do paciente, e não por um número de dias previamente definido pela operadora.

Na prática, isso quer dizer que, se o médico responsável pelo caso atesta a necessidade de manutenção da internação, a operadora não pode suspender a cobertura simplesmente porque um prazo contratual, ainda que expressamente previsto, foi atingido. A jurisprudência entende que esse tipo de cláusula coloca o consumidor em desvantagem excessiva e contraria a própria função do contrato de plano de saúde, que é assegurar assistência integral ao beneficiário nos eventos cobertos.

A exceção da internação psiquiátrica prolongada

Existe, no entanto, uma situação específica em que o STJ reconheceu a validade de uma cobrança diferenciada relacionada ao tempo de internação: os casos de transtornos psiquiátricos. Em dezembro de 2020, ao julgar o Tema 1.032 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do STJ decidiu que a cláusula de coparticipação de até 50% do valor da diária, aplicável a partir do trigésimo primeiro dia de internação psiquiátrica dentro do mesmo ano, não é abusiva, desde que essa condição esteja expressa e claramente informada ao consumidor no momento da contratação.

É importante destacar a diferença entre as duas situações. Na hipótese geral, tratada pela Súmula 302, a cláusula que limita o tempo de internação e interrompe a cobertura é considerada abusiva e, portanto, nula. Já no caso específico da internação psiquiátrica prolongada, o que se permite não é a interrupção da cobertura, mas sim a cobrança de uma coparticipação percentual sobre o custo, como forma de equilíbrio financeiro do contrato, mantendo-se a internação custeada pelo plano.

O que fazer diante de uma limitação de internação

Diante de uma comunicação da operadora informando que a cobertura de uma internação será interrompida por prazo, o primeiro passo é reunir a documentação médica que comprove a necessidade de manutenção do tratamento, como relatórios e laudos do médico assistente. Também é importante solicitar por escrito o motivo da negativa ou da limitação informada, já que a operadora tem o dever de fundamentar sua resposta. Como cada contrato pode conter particularidades, e a exceção relativa à internação psiquiátrica exige verificação cuidadosa das condições previstas no ajuste, a situação costuma se beneficiar da análise de um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde (www.gabrielbergamo.com), que pode avaliar se a limitação aplicada ao caso concreto está entre as exceções reconhecidas pelo STJ ou se configura a abusividade tratada pela Súmula 302.

Referências

1. Lei nº 9.656/1998 — Lei que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde; o artigo 12, II, “a”, veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade nas internações hospitalares.
2. Súmula 302 do STJ — Enunciado do STJ que declara abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
3. STJ — Para Segunda Seção, coparticipação em internação psiquiátrica superior a 30 dias por ano não é abusiva (Tema 1.032) — Notícia oficial do STJ sobre o julgamento que admitiu a coparticipação de até 50% após o 30º dia de internação psiquiátrica no ano, quando clara e previamente informada ao consumidor.