Seguradora Negou o Seguro de Vida Por Doença Preexistente: Quando a Recusa é Ilegal

A recusa do seguro de vida por doença preexistente é ilegal em quatro situações: quando o contrato prevê prazo de carência, quando a seguradora não fez perguntas claras sobre a saúde do segurado, quando ela não prova que ele omitiu a doença de forma voluntária e quando a doença anterior não foi a causa principal da morte ou da invalidez.

Essas regras estão na Lei nº 15.040/2024, conhecida como Marco Legal dos Seguros, em vigor desde dezembro de 2025. A lei seguiu a mesma linha que o Superior Tribunal de Justiça já adotava na Súmula 609, que continua sendo referência para contratos mais antigos.

A seguir, explicamos o que conta como doença preexistente, quando a seguradora pode recusar o pagamento e o que ela é obrigada a fazer ao negar.

O que é doença preexistente no seguro de vida?

Doença preexistente é o problema de saúde que o segurado já tinha, e conhecia, antes do início do contrato de seguro. Hipertensão, diabetes, cardiopatias, doenças renais e câncer estão entre as alegações mais frequentes nas negativas.

O que pesa não é apenas a existência da doença, mas o conhecimento dela. O art. 45 da Lei nº 15.040/2024 exige que o segurado informe o que sabe ou deveria saber segundo um padrão de conhecimento comum, não segundo o olhar de um médico.

Por isso, um exame de rotina alterado sem diagnóstico fechado, ou um sintoma vago que nunca foi investigado, em geral não equivale a conhecer a doença.

Dois termos aparecem em toda negativa. Sinistro é o evento coberto pelo contrato, como a morte ou a invalidez. Capital segurado é o valor que a seguradora se compromete a pagar quando o sinistro acontece.

Quando a seguradora pode negar o pagamento por doença preexistente?

A seguradora só pode negar o pagamento quando três condições aparecem juntas: o contrato não tem prazo de carência, o segurado foi questionado de forma clara e omitiu a doença voluntariamente, e essa doença foi a causa exclusiva ou principal do sinistro. É o que estabelece o art. 119 da Lei nº 15.040/2024.

Se faltar qualquer uma dessas condições, a exclusão por preexistência deixa de ter fundamento. A tabela reúne as situações em que a recusa costuma ser ilegal.

Situação	Por que a recusa não se sustenta	Base legal
Contrato com carência e sinistro ocorrido depois dela	Convencionada a carência, a seguradora não pode alegar preexistência	Lei 15.040/2024, art. 118, § 4º
Não houve questionário de saúde ou as perguntas eram genéricas	A exclusão exige que o segurado tenha sido questionado claramente	Lei 15.040/2024, arts. 46 e 119
Declaração de saúde preenchida por terceiro em seguro coletivo	As respostas só valem contra o segurado se ele mesmo preencheu a adesão	Lei 15.040/2024, art. 32, parágrafo único
Segurado não sabia que tinha a doença	Sem conhecimento, não há omissão voluntária	Lei 15.040/2024, arts. 45 e 119
A doença anterior não causou a morte ou a invalidez	A exclusão só alcança sinistros causados principalmente pela doença	Lei 15.040/2024, art. 119
Omissão por descuido, sem intenção de enganar	A garantia é reduzida proporcionalmente, não perdida	Lei 15.040/2024, art. 44, § 2º
Contrato anterior a dezembro de 2025, sem exames prévios nem prova de má-fé	A recusa é ilícita segundo o entendimento consolidado do STJ	Súmula 609 do STJ

O que muda quando o contrato tem carência?

Quando o contrato prevê carência, a seguradora fica proibida de recusar o pagamento alegando doença preexistente depois que esse prazo termina. Carência é o período inicial do contrato em que a seguradora não responde pelo sinistro.

A lei trata a carência como uma troca: a seguradora ganha um período de proteção e, em contrapartida, abre mão de discutir a preexistência. O art. 118, § 4º diz isso de forma expressa.

A carência também tem limites. Ela não pode passar da metade da vigência do contrato, não pode tornar a cobertura inútil e não pode ser exigida de novo na renovação ou na troca por outra seguradora.

Se o sinistro acontecer dentro da carência, a seguradora não paga o capital, mas deve devolver o prêmio pago ou a reserva matemática. Prêmio é o valor que o segurado paga pelo seguro. Reserva matemática é o montante que a seguradora acumula ao longo do contrato em alguns tipos de seguro de vida.

A seguradora pode usar uma declaração de saúde preenchida por outra pessoa?

No seguro de vida coletivo, a seguradora só pode usar as respostas da declaração de saúde contra o segurado se o documento de adesão tiver sido preenchido pessoalmente por ele. A regra está no art. 32, parágrafo único, da Lei nº 15.040/2024.

Declaração pessoal de saúde (DPS) é o questionário em que o proponente informa doenças, tratamentos e hábitos antes da contratação. Na prática, ela muitas vezes é marcada pelo gerente do banco ou pelo vendedor, com um “não” em todas as respostas, sem leitura detalhada pelo cliente.

Além disso, o art. 38 da mesma lei determina que os atos e omissões dos representantes e prepostos da seguradora a vinculam, mesmo quando atuam de forma temporária. Quem vendeu o seguro em nome da seguradora não pode ter suas falhas transferidas ao segurado.

E se a doença anterior não tiver relação com a morte ou a invalidez?

Se a doença preexistente não foi a causa exclusiva ou principal do sinistro, ela não serve de fundamento para negar o pagamento. Um segurado com diabetes que morre em um acidente de trânsito é um exemplo: a omissão da doença, mesmo que tenha ocorrido, não tem ligação com o evento.

O ônus de provar essa ligação é da seguradora. O art. 59 da Lei nº 15.040/2024 determina que cláusulas de exclusão sejam interpretadas de forma restritiva e que caiba à seguradora provar os fatos que as justificam.

O art. 57 completa a regra: dúvidas, contradições ou trechos obscuros nos documentos da seguradora são resolvidos no sentido mais favorável ao segurado ou ao beneficiário.

Omissão por engano tem o mesmo efeito que omissão intencional?

Não. A lei trata de forma diferente quem mentiu de propósito e quem errou ao responder o questionário, conforme o art. 44 da Lei nº 15.040/2024.

Na omissão dolosa, isto é, intencional, o segurado perde a garantia. Na omissão culposa, causada por descuido ou desconhecimento, a garantia é reduzida na proporção entre o prêmio pago e o prêmio que seria cobrado se a informação tivesse sido dada.

O contrato só é extinto, nesse segundo caso, se o risco não revelado fosse tecnicamente impossível de garantir ou não fosse normalmente aceito pela seguradora.

Essa distinção é relevante porque muitas negativas tratam qualquer resposta incompleta como fraude, quando a lei reserva a perda total para a omissão intencional.

O que a seguradora é obrigada a fazer ao negar o pagamento?

A seguradora tem até 30 dias, contados do aviso de sinistro com os documentos necessários, para se manifestar sobre a cobertura, e a recusa precisa ser expressa e motivada. Passado o prazo sem resposta, ela perde o direito de recusar, conforme o art. 86 da Lei nº 15.040/2024.

O mesmo artigo impede que a seguradora troque o motivo da negativa depois, salvo se descobrir fatos que antes desconhecia. Se recusou alegando uma doença, não pode mais tarde passar a alegar outra razão sem fato novo.

Ao negar a cobertura, a seguradora também deve entregar os documentos produzidos ou obtidos durante a regulação do sinistro que fundamentam a decisão (art. 83). Regulação é o procedimento em que a seguradora apura as causas e as consequências do evento comunicado.

Se a seguradora atrasar um pagamento devido, incidem multa de 2% sobre o valor corrigido, juros legais e responsabilidade por perdas e danos (art. 88).

Quais são os prazos para contestar a negativa?

O segurado tem 1 ano para cobrar a seguradora, contado da ciência da recusa expressa e motivada, e os beneficiários têm 3 anos, contados da ciência do fato que gerou o direito. Os prazos estão no art. 126 da Lei nº 15.040/2024.

Prazo	O que ele marca	Base legal
30 dias	Para a seguradora decidir sobre a cobertura, após o aviso de sinistro completo	Lei 15.040/2024, art. 86
30 dias	Para a seguradora pagar, depois de reconhecer a cobertura	Lei 15.040/2024, art. 87
1 ano	Para o segurado cobrar, contado da ciência da recusa	Lei 15.040/2024, art. 126, II
3 anos	Para os beneficiários cobrarem, contado da ciência do fato gerador	Lei 15.040/2024, art. 126, III

O pedido de reconsideração feito à própria seguradora suspende a contagem da prescrição uma única vez, até a comunicação da decisão final (art. 127). Prescrição é a perda do direito de cobrar na Justiça pelo decurso do prazo.

O que fazer depois de receber a negativa?

O primeiro passo é ter a recusa por escrito, com o motivo informado, e pedir à seguradora a cópia dos documentos que a sustentam. A lei garante o acesso ao relatório de regulação, que é documento comum às partes (art. 82).

Em seguida, vale reunir a proposta, a apólice ou o certificado individual, a declaração pessoal de saúde e as condições gerais do seguro. Esses papéis mostram se havia carência, como as perguntas foram feitas e quem as respondeu.

Os documentos médicos completam a análise. Prontuários, laudos e exames indicam quando o diagnóstico foi de fato conhecido e se a doença tem relação com a causa da morte ou da invalidez.

Também é possível registrar reclamação na plataforma consumidor.gov.br, na qual seguradoras fiscalizadas pela Susep respondem diretamente aos consumidores. A relação entre segurado e seguradora é de consumo, já que o Código de Defesa do Consumidor inclui os serviços securitários em seu art. 3º, § 2º.

Quando a negativa envolve doença preexistente, carência ou interpretação de cláusulas, os documentos podem ser examinados por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, que avaliará se a recusa tem base legal no caso concreto. Situações específicas, como a do paciente com câncer que teve o seguro de vida negado, seguem a mesma lógica com particularidades próprias.

Perguntas frequentes

Hipertensão ou diabetes controlados podem ser motivo para negar o seguro de vida? Só se o segurado tiver omitido a doença voluntariamente em um questionário claro, se o contrato não tiver carência e se a doença tiver sido a causa principal do sinistro. Uma morte por acidente, por exemplo, não tem relação com a pressão alta.

A seguradora é obrigada a exigir exames antes de contratar? Não é obrigada, mas pode pedir exames antes de aceitar a proposta (art. 49, § 2º, da Lei nº 15.040/2024). Se não pedir exames nem fizer perguntas claras, fica muito limitada para alegar doença preexistente depois, como já indicava a Súmula 609 do STJ.

A família do segurado que faleceu pode contestar a negativa? Pode. Os beneficiários têm legitimidade para cobrar o capital segurado e contam com prazo de 3 anos, contado da ciência do fato gerador, conforme o art. 126, III, da Lei nº 15.040/2024.

A seguradora pode se recusar a renovar um seguro antigo por causa de uma doença? Nos seguros individuais renovados automaticamente por mais de 10 anos, a recusa de renovação exige aviso com 90 dias de antecedência e oferta de outro seguro com garantia semelhante, sem carência e sem recusa por fatos preexistentes (art. 124).

Seguro prestamista e seguro habitacional seguem essas regras? Esses seguros garantem o pagamento de uma dívida em caso de morte ou invalidez e também estão sujeitos à Lei nº 15.040/2024, que se aplica a todas as modalidades de seguro (art. 4º). O dever de informar, as regras sobre questionário e a interpretação favorável ao segurado valem para eles, e a análise da negativa depende do contrato.

A Súmula 609 do STJ ainda vale depois da nova lei? Sim. A súmula continua publicada e é referência para contratos firmados antes de dezembro de 2025, que também são analisados pelos arts. 765 e 766 do Código Civil na redação da época. Para contratos novos, a Lei nº 15.040/2024 adotou regras na mesma direção.

A existência de uma doença antes da contratação não basta, por si só, para que a seguradora deixe de pagar o seguro de vida. A legislação atual exige perguntas claras, prova de omissão voluntária, relação entre a doença e o sinistro e uma recusa motivada dentro do prazo, e afasta a discussão sobre preexistência quando o contrato tem carência.

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Gabriel Freitas Bergamo Martins | OAB/PR 122.307 Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, com pós-graduação na área.

Referências

1. Lei nº 15.040, de 9 de dezembro de 2024 (Marco Legal dos Seguros): dever de informar (arts. 44 a 46), seguro coletivo e declarações (art. 32), prepostos (art. 38), interpretação do contrato (arts. 57 e 59), regulação e prazos do sinistro (arts. 82 a 88), carência e preexistência (arts. 118 e 119), renovação (art. 124) e prescrição (arts. 126 e 127).
2. Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça: ilicitude da recusa de cobertura por doença preexistente sem exames prévios ou demonstração de má-fé do segurado.
3. Lei nº 10.406/2002 (Código Civil): arts. 765 e 766, aplicáveis aos contratos de seguro firmados antes da vigência da Lei nº 15.040/2024.
4. Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor): inclusão dos serviços securitários nas relações de consumo (art. 3º, § 2º).
5. Superintendência de Seguros Privados (Susep): órgão federal que fiscaliza o mercado de seguros.
6. Consumidor.gov.br: plataforma pública de reclamações de consumidores contra empresas participantes, incluindo seguradoras.