Cuidados Paliativos pelo Plano de Saúde: O Que Diz a Lei

Cuidados paliativos são o conjunto de práticas voltadas ao controle da dor e de outros sintomas, ao suporte psicológico e social e à melhora da qualidade de vida de pacientes com doenças graves, progressivas ou fora de possibilidade de cura. A Resolução CFM nº 1.973/2011, do Conselho Federal de Medicina, reconheceu a medicina paliativa como área de atuação médica no Brasil, formalizando um modelo de cuidado que já vinha sendo adotado em hospitais e serviços de saúde do país (Conselho Federal de Medicina).

Diferente do que muitas pessoas imaginam, cuidados paliativos não se limitam ao período final da vida nem significam interrupção do tratamento. Eles podem ser indicados desde o diagnóstico de uma doença grave, em conjunto com o tratamento voltado à cura ou ao controle da doença, e envolvem uma equipe multiprofissional, formada por médico, enfermeiro, psicólogo, assistente social e outros especialistas, de acordo com a necessidade do paciente. Este artigo explica o que a legislação brasileira estabelece sobre a cobertura desses cuidados pelos planos de saúde, o que orienta a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e como a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem tratado o tema.

A Cobertura de Cuidados Paliativos na Lei dos Planos de Saúde

A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, não usa expressamente o termo “cuidados paliativos”, mas garante ao beneficiário a cobertura de internação hospitalar sem limite de prazo e o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde, dentro da segmentação contratada (texto oficial no Planalto). É a partir dessa cobertura ampla que se sustenta a obrigação das operadoras de custear os procedimentos que compõem os cuidados paliativos, uma vez que controle de dor, atendimento multiprofissional, internação e assistência domiciliar já constam entre os procedimentos de cobertura obrigatória previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabelecido pela Resolução Normativa nº 465/2021 e suas atualizações posteriores (Rol de Procedimentos, ANS).

Outra referência legal relevante é a Lei nº 14.238/2021, o Estatuto da Pessoa com Câncer, que assegura à pessoa com diagnóstico de câncer o direito ao atendimento integral, incluindo acompanhamento nutricional, psicológico e cuidados paliativos, prestado por equipe multiprofissional em todas as fases do tratamento (texto oficial no Planalto). Embora essa lei tenha como foco o paciente oncológico, os princípios de atendimento integral e de respeito à dignidade que ela consagra têm sido usados como reforço interpretativo em discussões sobre cuidados paliativos em outras condições graves.

Mais recentemente, a Lei nº 15.378/2026, que instituiu o Estatuto dos Direitos do Paciente, trouxe uma previsão específica sobre o tema: o parágrafo único do art. 21 estabelece que a família do paciente tem direito a apoio para lidar com a doença, no contexto dos cuidados paliativos (texto oficial no Planalto). É a primeira vez que uma lei federal brasileira consolida, em texto único, direitos ligados a esse tipo de cuidado, ao lado de outras garantias como o direito a acompanhante durante internações e o respeito às diretivas antecipadas de vontade do paciente.

O Que a ANS Considera Cobertura Obrigatória

O Rol de Procedimentos da ANS não traz um capítulo único chamado “cuidados paliativos”, mas os elementos que compõem esse tipo de cuidado já estão previstos individualmente como cobertura obrigatória: consultas e acompanhamento com médico e demais profissionais de saúde, exames, procedimentos para controle da dor, internação hospitalar e, quando prescrita em substituição à internação, assistência domiciliar (home care), tratada com mais detalhe no Anexo II de Diretrizes de Utilização da RN nº 465/2021 (Anexo II – Diretrizes de Utilização, ANS). Na prática, isso significa que a operadora não pode negar cobertura a esses procedimentos individuais apenas porque o pedido foi enquadrado, no relatório médico, sob o termo “cuidados paliativos”.

Situações Comuns de Negativa e Por Que Costumam Ser Questionadas

Entre as justificativas mais frequentes apresentadas pelas operadoras para negar ou restringir cuidados paliativos estão a alegação de que o procedimento específico não consta expressamente no Rol da ANS, o entendimento de que o tratamento teria caráter experimental ou não essencial, e a interpretação de que o plano cobre a doença, mas não o modelo de cuidado prescrito pelo médico assistente. Os tribunais superiores já firmaram entendimento, em outros contextos de cobertura em saúde suplementar, de que o Rol da ANS representa uma referência de cobertura mínima, não uma lista exaustiva que limita o tratamento indicado pelo médico responsável pelo caso.

No caso específico do home care usado em substituição à internação hospitalar — um dos componentes mais comuns dos cuidados paliativos domiciliares —, o STJ já registrou entendimento de que a cláusula contratual que exclui esse tipo de atendimento, quando prescrito por médico, é considerada abusiva, e de que a operadora pode delimitar quais doenças estão cobertas pelo plano, mas não qual terapêutica o paciente deve seguir (notícia oficial do STJ). Esse mesmo raciocínio tem sido aplicado por analogia a outras negativas envolvendo cuidados paliativos.

Vale registrar que, em abril de 2026, ao julgar o Tema 1.365 dos recursos repetitivos, o STJ decidiu que a simples negativa de cobertura não gera dano moral presumido, sendo necessário comprovar impacto emocional relevante ou circunstâncias como risco à vida e sofrimento comprovado para que a indenização seja reconhecida (notícia oficial do STJ). Isso não afasta o direito à cobertura em si, mas mostra que a análise de eventual reparação depende das circunstâncias concretas de cada negativa.

O Que Fazer Diante de uma Negativa de Cuidados Paliativos

Diante da recusa da operadora, é recomendável solicitar a justificativa por escrito, com indicação da cláusula contratual ou do motivo técnico alegado, já que a operadora é obrigada a fornecer essa informação. Também é importante reunir a documentação médica completa, como relatório do médico assistente detalhando o quadro clínico e a necessidade dos cuidados paliativos prescritos, prontuário e exames pertinentes. Outra medida disponível é o registro de reclamação na ANS por meio do canal de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que costuma gerar resposta relativamente rápida da operadora. Quando a via administrativa não é suficiente para resolver a negativa, um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde pode analisar o contrato, o relatório médico e o histórico da recusa para orientar sobre as medidas cabíveis, inclusive judiciais.

Cada negativa envolve particularidades próprias, que vão do tipo de doença aos procedimentos especificamente indicados, passando pelos termos do contrato e pelo momento clínico do paciente, por isso a análise individualizada do caso, com apoio de profissional habilitado, é o que permite identificar corretamente os direitos aplicáveis a cada situação.

Este conteúdo tem caráter informativo e reflete o entendimento da legislação e da jurisprudência até a data de publicação. A cobertura de cuidados paliativos pelos planos de saúde já encontra respaldo na Lei nº 9.656/1998, no Rol de Procedimentos da ANS e em decisões do STJ, ainda que a legislação específica sobre o tema continue em desenvolvimento, como demonstra a inclusão do apoio aos familiares no recente Estatuto dos Direitos do Paciente.

Referências

1. Resolução CFM nº 1.973/2011 — reconhece a medicina paliativa como área de atuação médica no Brasil.
2. Lei nº 9.656/1998 (Planalto) — lei que regula os planos de saúde e a cobertura obrigatória de internação e tratamento das doenças listadas na CID.
3. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – RN nº 465/2021 (ANS) — lista os procedimentos de cobertura obrigatória, incluindo os que compõem os cuidados paliativos.
4. Anexo II – Diretrizes de Utilização, RN nº 465/2021 (ANS) — condições e critérios de cobertura de procedimentos como a assistência domiciliar.
5. Lei nº 14.238/2021 (Planalto) — Estatuto da Pessoa com Câncer, garante atendimento integral incluindo cuidados paliativos.
6. Lei nº 15.378/2026 (Planalto) — Estatuto dos Direitos do Paciente, prevê apoio à família no contexto dos cuidados paliativos (art. 21, parágrafo único).
7. Notícia do STJ – custeio de internação domiciliar (15/03/2023) — entendimento sobre abusividade da negativa de home care prescrito em substituição à internação.
8. Notícia do STJ – Tema 1.365, dano moral não presumido (15/04/2026) — critérios para reconhecimento de dano moral em negativas de cobertura.