Direito da Saúde
Negativa de Emergência no Plano de Saúde: Saiba o Que Fazer e Conheça Seus Direitos
Passar por uma urgência ou emergência médica já é um momento de grande fragilidade — e a situação se agrava quando o plano de saúde nega ou dificulta o atendimento nesse momento. Essa é uma das reclamações mais frequentes de beneficiários e, em muitos casos, configura descumprimento da legislação e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Neste artigo, atualizado com a legislação e a regulamentação vigentes, você vai entender:
- O que a lei considera urgência e emergência;
- Em quais situações o plano de saúde não pode negar atendimento;
- Os prazos que a ANS estabelece para cobertura e para resposta a reclamações;
- Como agir diante de uma negativa;
- O papel do advogado especialista em direito da saúde;
- E respostas às dúvidas mais comuns sobre o tema.
As informações abaixo têm caráter educativo e não substituem a análise de um profissional habilitado sobre o seu caso concreto.
O Que a Lei Considera Urgência e Emergência
A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, define os dois conceitos no artigo 35-C:
- Emergência: situação que implica risco imediato de vida ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.
- Urgência: situação resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.
Já o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da mesma lei fixa o prazo máximo de carência de 24 horas para a cobertura desses atendimentos, contado a partir do início da vigência do contrato. Qualquer cláusula que tente ampliar esse prazo é considerada nula.
O Plano de Saúde Pode Negar Atendimento de Urgência ou Emergência?
Como regra, não. Passadas as 24 horas iniciais de carência, o atendimento de urgência e emergência deve ser garantido, inclusive durante o cumprimento de outras carências contratuais (respeitadas as regras específicas de cada segmentação de plano).
Alguns pontos importantes da regulamentação da ANS reforçam essa proteção:
- A Resolução Normativa nº 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelece a cobertura assistencial obrigatória dos planos, incluindo os atendimentos de urgência e emergência conforme a regulamentação específica do tema.
- A Resolução Normativa nº 259/2011 determina que, em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de atendimento é imediato e que não deve ser exigida autorização prévia da operadora para esse atendimento.
- Não pode haver limitação de valor, tempo ou quantidade de internação decorrente de quadro de urgência ou emergência.
A negativa de cobertura nessas hipóteses pode ser considerada uma prática abusiva e configurar descumprimento da legislação e da regulamentação setorial, sujeitando a operadora a apuração pela ANS.
Vale destacar que planos exclusivamente ambulatoriais têm cobertura de urgência e emergência limitada às primeiras 12 horas de atendimento, sem cobertura para internação — é importante verificar a segmentação contratada.
O Que Fazer Diante da Negativa de Atendimento
- Peça a negativa por escrito. A operadora deve fornecer a justificativa da negativa, por escrito, em até 24 horas a partir da solicitação, quando requerida pelo beneficiário ou pelo prestador de serviço.
- Busque o atendimento mesmo assim, no hospital referenciado ou, na impossibilidade, no serviço de saúde mais próximo, e documente o ocorrido (protocolo de atendimento, prontuário, laudos, mensagens e a própria justificativa de negativa).
- Registre reclamação na ANS por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) — mecanismo de mediação de conflitos entre beneficiário e operadora. Segundo o canal oficial da ANS, a NIP assistencial (que trata de negativas de cobertura e situações de risco à saúde) tem prazo de resposta de 5 dias úteis, enquanto a NIP não assistencial tem prazo de 10 dias úteis. Se a operadora não cumprir o prazo, a demanda segue para apuração pela fiscalização da ANS.
- Utilize os canais de atendimento da ANS: Disque ANS 0800 701 9656 (dias úteis, das 8h às 20h) ou o portal de reclamações do Gov.br, que exige conta gov.br para abertura de protocolo.
- Procure um advogado especialista em direito da saúde para avaliar o caso e, se cabível, adotar as medidas judiciais pertinentes, incluindo pedido de tutela de urgência para garantir o atendimento.
O Entendimento dos Tribunais
O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento sobre o tema na Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo de 24 horas contado da data de contratação”.
Esse entendimento é aplicado de forma reiterada pelos tribunais estaduais em casos de negativa de urgência e emergência, reforçando que a proteção à vida e à integridade física prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas. Cada caso, no entanto, tem particularidades próprias de fato e de prova, e o resultado de uma demanda judicial depende da análise do conjunto probatório específico — não sendo possível garantir de antemão o desfecho de qualquer ação.
O Papel do Advogado Especialista em Direito da Saúde
Diante de uma negativa de atendimento de urgência ou emergência, o suporte de um advogado especialista em direito da saúde pode ajudar a:
- Analisar a negativa à luz da Lei nº 9.656/98 e das resoluções da ANS;
- Formalizar reclamação perante a ANS e reunir a documentação necessária;
- Avaliar a viabilidade de medida judicial para assegurar o atendimento;
- Orientar sobre os direitos do beneficiário frente à operadora, com base na legislação e na jurisprudência aplicável ao caso concreto.
Perguntas Frequentes
1. Estou em período de carência. O plano pode negar o pronto-socorro? Após as primeiras 24 horas de vigência do contrato, a cobertura de urgência e emergência é obrigatória, conforme art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/98 e Súmula 597 do STJ.
2. O que é considerado “emergência” na prática? Situações de risco imediato de vida ou de lesão irreparável, atestadas por declaração do médico assistente — por exemplo, quadros como infarto agudo, AVC ou hemorragias graves, entre outros definidos pelo médico responsável no caso concreto.
3. Posso ser reembolsado se tiver pago o atendimento? O reembolso pode ser devido em determinadas hipóteses previstas em lei e no contrato, especialmente quando não há prestador credenciado disponível no momento da urgência. A análise depende das condições contratuais e das provas do caso.
4. O plano pode negar por falta de prestador credenciado no momento? A ausência de rede credenciada disponível não afasta o direito ao atendimento de urgência e emergência; a operadora deve garantir a cobertura, inclusive fora da rede referenciada quando necessário.
5. Qual a diferença entre a carência de urgência/emergência e a Cobertura Parcial Temporária (CPT)? São regras distintas: a carência de urgência/emergência é de, no máximo, 24 horas. Já a CPT trata da suspensão temporária de cobertura para procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário, por prazo de até 24 meses — regulamentada por norma específica da ANS.
6. Como registrar reclamação contra a operadora? Pelo Disque ANS 0800 701 9656, pelo portal Gov.br ou diretamente pelo canal de ouvidoria da operadora.
Conclusão: Direitos Que Precisam Ser Respeitados
A negativa de atendimento de urgência ou emergência é uma das situações mais sensíveis na relação entre beneficiários e operadoras de planos de saúde. A legislação e a regulamentação da ANS estabelecem prazos e obrigações claros para proteger o paciente nesse momento. Caso enfrente essa situação, reúna a documentação, registre a reclamação nos canais oficiais e, se necessário, consulte um advogado especialista em direito da saúde para avaliar as medidas cabíveis ao seu caso.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e planos de saúde.
Fontes consultadas:
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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