Órtese Craniana Pelo Plano de Saúde: STJ Confirma Cobertura Quando o Dispositivo Evita Cirurgia

O plano de saúde deve custear a órtese craniana prescrita para tratar assimetria craniana em criança quando o dispositivo tem a função de evitar uma cirurgia futura. Esse foi o entendimento unânime da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do EREsp 2.071.835, divulgado em outubro de 2026.

A decisão tem peso especial porque a Segunda Seção reúne as duas turmas de Direito Privado do STJ e existe justamente para uniformizar a jurisprudência entre elas. Na prática, isso orienta como os tribunais de todo o país devem tratar negativas de órtese craniana baseadas no argumento de que o dispositivo “não está ligado a ato cirúrgico”.

A seguir, explicamos o que é a órtese craniana, por que os planos costumam negá-la, o que o STJ decidiu e quais caminhos a família pode seguir diante de uma recusa.

O que é órtese craniana?

Órtese craniana é um capacete ortopédico moldado sob medida que orienta o crescimento do crânio do bebê, corrigindo deformidades como a plagiocefalia e a braquicefalia. Ela funciona aproveitando a fase de crescimento acelerado da cabeça nos primeiros meses de vida.

Pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, órtese é qualquer material, permanente ou transitório, que auxilia as funções de um membro, órgão ou tecido. Já a prótese é o material que substitui, total ou parcialmente, um membro, órgão ou tecido.

Assimetria craniana posicional é a deformação do formato da cabeça causada pela pressão constante sobre a mesma região do crânio, comum em bebês que passam muito tempo na mesma posição. Plagiocefalia é o achatamento de um dos lados da cabeça; braquicefalia é o achatamento da parte de trás.

Por que o plano de saúde nega a órtese craniana?

O plano de saúde costuma negar a órtese craniana com base no art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998, que exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

A mesma lógica aparece na regulamentação da ANS. Segundo o parecer técnico da ANS sobre órteses, próteses e materiais especiais (OPME), a RN nº 465/2021 restringe a cobertura obrigatória aos materiais cuja colocação ou remoção exige cirurgia.

Como a órtese craniana é usada externamente, sem procedimento cirúrgico, as operadoras sustentam que ela estaria fora da obrigação contratual. Outro argumento frequente é o de que o tratamento teria finalidade apenas estética.

O que o STJ decidiu sobre a órtese craniana?

O STJ decidiu que a órtese craniana deve ser custeada pelo plano de saúde quando sua finalidade é substituir ou evitar uma cirurgia. O caso chegou à Segunda Seção por meio de embargos de divergência apresentados pela operadora contra decisão da Terceira Turma que havia determinado o custeio.

Embargos de divergência são o recurso usado quando duas turmas do mesmo tribunal decidem casos semelhantes de forma diferente. A Seção, então, define qual entendimento deve prevalecer.

Relator do caso, o ministro João Otávio de Noronha destacou três pontos centrais, conforme noticiado pelo portal Migalhas:

O primeiro é que a órtese não era acessório estético nem tratamento opcional. Sem ela, a deformidade craniana poderia progredir, com alta probabilidade de exigir correção cirúrgica e risco de dano funcional e estético permanente.

Em seguida, o relator afirmou que negar o dispositivo nessas circunstâncias contraria a finalidade de proteção à saúde do contrato, além de violar a função social do contrato e a boa-fé objetiva, previstas nos arts. 421 e 422 do Código Civil.

Por fim, o ministro lembrou que a jurisprudência do STJ já admite a cobertura de órteses e próteses necessárias para substituir ou evitar uma cirurgia, situação que considerou presente no caso.

A decisão vale para qualquer órtese?

Não. O STJ fez uma distinção importante entre órteses que substituem uma cirurgia e órteses que são apenas complementares a outro tratamento. A obrigação de custeio reconhecida pelo tribunal se aplica ao primeiro grupo.

No julgamento, o relator diferenciou o caso analisado do precedente apresentado pela operadora. No caso concreto, a órtese craniana tinha finalidade substitutiva da cirurgia; no precedente invocado, o dispositivo era uma opção terapêutica complementar.

Situação	Como o STJ tende a tratar
Órtese ligada a ato cirúrgico (colocada ou retirada em cirurgia)	Cobertura obrigatória pela Lei nº 9.656/1998 e pela RN nº 465/2021
Órtese que substitui ou evita uma cirurgia, com indicação médica fundamentada	Cobertura reconhecida pelo STJ (EREsp 2.071.835)
Órtese usada apenas como complemento terapêutico, sem substituir cirurgia	Cobertura não reconhecida automaticamente; depende da análise do caso
Órtese com finalidade exclusivamente estética	Em regra, sem cobertura obrigatória

Por isso, o relatório médico tem papel decisivo. É ele que demonstra se o dispositivo é a alternativa à cirurgia ou apenas um apoio ao tratamento principal.

O STJ já tinha decidido assim antes?

Sim. Em abril de 2023, a Quarta Turma do STJ já havia determinado o custeio de órtese craniana para criança com braquicefalia e plagiocefalia, no julgamento do REsp 1.893.445, relatado pela ministra Maria Isabel Gallotti.

Naquele caso, a Turma considerou que o equipamento buscava evitar uma cirurgia de reconstrução da caixa craniana, com riscos maiores para a criança. Também pesou o fato de a órtese ter registro na Anvisa e comprovação científica, ou seja, não se tratar de dispositivo experimental.

A decisão da Segunda Seção em 2026 consolida esse entendimento no âmbito das duas turmas de Direito Privado do tribunal.

E se a órtese craniana não estiver no rol da ANS?

A ausência da órtese no rol da ANS não impede, por si só, a cobertura. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista da ANS com a cobertura mínima obrigatória dos planos, e a lei admite cobertura de itens fora dela em situações específicas.

A Lei nº 14.454/2022 incluiu o §13 no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, permitindo a cobertura de tratamento fora do rol quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da ADI 7265, fixou cinco requisitos cumulativos para essa cobertura, conforme a cartilha sobre a ADI 7.265 publicada pelo TJRJ com apoio do Fonajus: prescrição por médico ou odontólogo assistente; ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente de atualização do rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa.

No caso da órtese craniana, o relator do EREsp 2.071.835 também mencionou a possibilidade de cobertura excepcional fora do rol quando o tratamento tem eficácia comprovada, indicação médica fundamentada e é essencial à recuperação do paciente. Para entender melhor esse debate, veja nosso artigo sobre se o rol da ANS é taxativo ou exemplificativo.

Quais documentos ajudam a comprovar a necessidade da órtese craniana?

O documento central é o relatório médico detalhado, que explique por que a órtese é necessária e qual o risco de não usá-la. Quanto mais específico, maior a clareza sobre a finalidade do dispositivo.

É recomendável que o relatório médico informe o diagnóstico com o CID correspondente, o grau da assimetria e os exames que a comprovam, além da idade da criança e da janela de tempo adequada para o tratamento. Também é importante que o médico registre de forma expressa que a órtese tem o objetivo de evitar uma cirurgia futura e quais seriam as consequências funcionais da progressão da deformidade.

Além do relatório, a família deve solicitar e guardar a negativa da operadora por escrito, com o motivo da recusa e o número de protocolo.

Completam a documentação a cópia do contrato ou da carteirinha do plano, os orçamentos do dispositivo e o protocolo de todos os contatos com a operadora.

O que fazer se o plano negar a órtese craniana?

Diante da negativa, o primeiro passo é solicitar a recusa por escrito e verificar o fundamento usado pela operadora. Em seguida, é possível registrar uma reclamação na ANS pelos canais oficiais da agência, o que muitas vezes leva a operadora a reavaliar o pedido.

Como o tratamento da assimetria craniana depende da fase de crescimento do bebê, o tempo é um fator sensível. Quando a demora pode comprometer o resultado do tratamento, a via judicial com pedido de tutela de urgência (a chamada liminar) costuma ser considerada para que o pedido seja analisado com rapidez.

Nessas situações, a documentação médica e a negativa podem ser analisadas por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, que avaliará se o caso se enquadra no entendimento do STJ. Mais orientações gerais estão no nosso guia sobre o que fazer diante de uma negativa do plano de saúde.

Se a família já pagou pela órtese após a negativa, também é possível discutir o reembolso dos valores, desde que haja comprovantes de pagamento e a demonstração de que o dispositivo era necessário para evitar a cirurgia.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica nesse caso?

Sim, na maioria dos planos de saúde. O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) se aplica aos contratos de plano de saúde, com exceção dos planos de autogestão, conforme entendimento consolidado do STJ.

Isso significa que cláusulas que limitem de forma abusiva o tratamento indicado pelo médico podem ser questionadas, e que o contrato deve ser interpretado da maneira mais favorável ao consumidor. Para os planos de autogestão, a análise segue o Código Civil, especialmente os deveres de boa-fé e de função social do contrato citados pelo STJ.

A decisão da Segunda Seção reforça uma ideia que já vinha sendo aplicada pelo tribunal: o que define a cobertura não é apenas a forma como a órtese é colocada, mas a função que ela cumpre no tratamento. Quando o dispositivo existe para evitar uma cirurgia mais arriscada, a recusa do plano esvazia a própria finalidade do contrato de assistência à saúde. Para uma visão mais ampla sobre o tema, leia também nosso artigo sobre a obrigação dos planos de saúde de fornecer órteses e próteses.

Perguntas frequentes

O plano de saúde é obrigado a pagar o capacete ortopédico para bebê? Segundo o STJ, sim, quando a órtese craniana é prescrita para evitar uma cirurgia futura e há indicação médica fundamentada. A Segunda Seção confirmou esse entendimento no EREsp 2.071.835, em 2026.

A órtese craniana é considerada tratamento estético? Não, quando usada para corrigir assimetria que pode evoluir e exigir cirurgia. O STJ entendeu que, nessas condições, o dispositivo previne danos funcionais e não tem finalidade meramente estética.

O argumento de que a órtese “não está ligada a ato cirúrgico” é suficiente para negar? Não, quando a órtese serve para substituir ou evitar a cirurgia. O STJ interpretou a exclusão do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 à luz da finalidade do contrato, que é proteger a saúde do beneficiário.

O que deve constar no relatório médico? Diagnóstico com CID, grau da assimetria, exames, idade da criança, prazo ideal para o tratamento e, principalmente, a indicação expressa de que a órtese tem o objetivo de evitar uma cirurgia.

Posso pedir reembolso se já comprei a órtese? É possível discutir o reembolso quando houve negativa da operadora e a órtese era necessária para evitar a cirurgia. É importante guardar a negativa, a nota fiscal e o relatório médico.

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Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, com pós-graduação na área. OAB/PR nº [inserir número].

Referências

1. STJ: Plano deve custear órtese para evitar cirurgia em criança (Migalhas, 08/10/2026): notícia sobre o julgamento do EREsp 2.071.835 pela Segunda Seção do STJ.
2. STJ: consulta processual do EREsp 2.071.835: andamento oficial do processo julgado pela Segunda Seção.
3. STJ: consulta processual do REsp 1.893.445: precedente da Quarta Turma (2023) sobre órtese craniana.
4. Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), texto compilado: art. 10, VII (exclusão de órteses não ligadas ao ato cirúrgico) e §13 (cobertura fora do rol).
5. Lei nº 14.454/2022: incluiu os critérios legais para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS.
6. ANS: Parecer Técnico nº 24/2021 sobre OPME: definições de órtese e prótese e regra de cobertura da RN nº 465/2021.
7. Cartilha ADI 7.265 (TJRJ / Fonajus): requisitos cumulativos fixados pelo STF para cobertura fora do rol.
8. Código Civil (Lei nº 10.406/2002), texto compilado: arts. 421 e 422 (função social do contrato e boa-fé objetiva).
9. Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), texto compilado: proteção ao consumidor aplicável aos contratos de plano de saúde.