Reembolso de Despesas Médicas Fora da Rede Credenciada: Quando o Plano Deve Pagar

Pagar uma consulta, exame ou internação fora da rede credenciada e depois pedir o reembolso à operadora costuma gerar dúvida sobre até onde esse direito realmente vai. Diferentemente do que muitos beneficiários imaginam, o reembolso fora da rede não é automático nem se aplica a qualquer situação: a Lei nº 9.656/1998 e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tratam esse direito como excepcional, restrito a hipóteses específicas. Este texto reúne o que essas normas estabelecem sobre o tema.

O que diz a Lei nº 9.656/98 sobre reembolso fora da rede

O artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 prevê o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, credenciados ou conveniados da operadora. A própria redação da lei já indica o caráter excepcional dessa previsão, condicionando o reembolso à impossibilidade concreta de acesso à rede, e não a uma simples preferência do beneficiário por outro profissional ou estabelecimento.

As situações em que o reembolso é devido segundo o STJ

Ao julgar o EAREsp nº 1.459.849, a Segunda Seção do STJ definiu que o reembolso fora da rede credenciada é devido apenas em situações excepcionais, entre elas a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e a urgência ou emergência do atendimento, quando o uso da rede própria não for possível. Fora dessas hipóteses, a escolha de um prestador fora da rede por conveniência do beneficiário, ainda que a rede credenciada seja suficiente na região, tende a não gerar direito ao reembolso.

Os limites do valor reembolsado

Mesmo quando o reembolso é devido, ele costuma ser limitado ao valor que a operadora pagaria por aquele mesmo procedimento dentro da própria rede ou tabela de referência do contrato, e não necessariamente ao valor integral pago pelo beneficiário ao prestador fora da rede. Despesas acessórias, como acomodação em padrão superior ao contratado ou deslocamento em situações que não envolvam urgência, costumam ficar fora desse cálculo. Reunir notas fiscais, recibos e relatórios médicos detalhados ajuda a instruir o pedido e a demonstrar a compatibilidade entre o procedimento realizado e a cobertura contratada.

Pagamento prévio e prazo para solicitar o reembolso

Para que o pedido de reembolso seja analisado, é necessário que o próprio beneficiário tenha efetuado o pagamento ao prestador, já que acordos de faturamento direto entre clínicas ou hospitais e a operadora, sem passar pelo beneficiário, não geram o mesmo direito de reembolso individual. O prazo para reclamar esse valor segue a regra geral de prescrição de dez anos prevista no artigo 205 do Código Civil, contado a partir do pagamento das despesas, o que dá um período relativamente longo para reunir a documentação e formalizar o pedido junto à operadora.

Quando a negativa de reembolso pode ser questionada

Quando a operadora nega o reembolso mesmo diante de uma situação de urgência ou emergência, ou quando não havia estabelecimento ou profissional credenciado disponível na região, essa negativa pode ser levada à análise de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, que pode avaliar os documentos do atendimento, a comunicação com a operadora e os critérios utilizados para justificar a recusa, orientando sobre os caminhos administrativos e jurídicos cabíveis diante do caso.

O reembolso fora da rede credenciada segue critérios específicos, e conhecer esses limites, entre eles a excepcionalidade prevista na Lei nº 9.656/98 e o entendimento do STJ sobre as hipóteses que geram esse direito, ajuda o beneficiário a organizar melhor a documentação de um pedido e, se necessário, subsidiar a análise de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde diante de uma negativa que pareça contrariar essas regras.

Perguntas frequentes

Posso escolher qualquer médico fora da rede e pedir reembolso depois? Não. Segundo o entendimento do STJ, o reembolso fora da rede credenciada é excepcional e depende de situações específicas, como urgência ou emergência sem possibilidade de uso da rede, ou ausência de prestador credenciado na região.

O reembolso cobre o valor integral pago ao médico ou hospital? Nem sempre. O valor costuma ser limitado ao que a operadora pagaria pelo mesmo procedimento dentro da própria rede ou tabela de referência contratual, e não necessariamente ao valor total cobrado pelo prestador fora da rede.

Quanto tempo tenho para pedir o reembolso de uma despesa médica? O prazo geral aplicável é de dez anos, conforme o artigo 205 do Código Civil, contado a partir do pagamento da despesa.

O plano pode negar o reembolso alegando que a clínica não era credenciada? Depende do motivo pelo qual o atendimento foi feito fora da rede. Se havia rede credenciada suficiente e disponível na região, e a situação não envolvia urgência ou emergência, a negativa tende a seguir os critérios da lei e da jurisprudência.

Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, com atuação em Curitiba/PR.

Referências

1. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 — artigo 12, inciso VI, trata do reembolso de despesas em casos de urgência e emergência.
2. STJ — Apenas situações excepcionais obrigam plano de saúde a reembolsar despesas fora da rede credenciada — julgamento do EAREsp nº 1.459.849 pela Segunda Seção do STJ.
3. Site institucional — Gabriel Bergamo Advocacia