TAVI pelo Plano de Saúde: Quem Tem Direito à Cobertura e o Que Fazer na Negativa

O plano de saúde é obrigado a cobrir o TAVI quando o paciente preenche os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 da ANS: ter 75 anos ou mais, apresentar estenose aórtica sintomática, expectativa de vida superior a um ano e ser considerado inoperável ou de alto risco cirúrgico, com indicação confirmada por uma equipe multiprofissional. O procedimento faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS desde abril de 2021, para planos com segmentação hospitalar.

Quando esses critérios estão presentes, a negativa da operadora não encontra respaldo nas normas da ANS. Já para pacientes que não se enquadram integralmente na DUT, a análise passa a depender da Lei nº 14.454/2022 e dos requisitos fixados pelo STF em 2025, que tratam da cobertura de procedimentos fora das hipóteses previstas no Rol.

Neste artigo, explicamos o que é o TAVI, quais são as regras de cobertura, quais documentos costumam ser exigidos e quais caminhos existem quando a operadora recusa o procedimento.

O que é TAVI?

TAVI (sigla em inglês para Transcatheter Aortic Valve Implantation) é o implante de uma nova válvula aórtica por meio de um cateter, sem necessidade de abrir o tórax. Na maior parte dos casos, o cateter é introduzido pela artéria femoral, na virilha, e a prótese é posicionada dentro da válvula doente.

O procedimento é indicado principalmente para a estenose aórtica, que é o estreitamento da válvula aórtica, estrutura que controla a saída do sangue do coração para o restante do corpo. Com a válvula estreitada, o coração precisa fazer mais força para bombear o sangue, o que pode causar falta de ar, dor no peito, desmaios e insuficiência cardíaca.

A alternativa tradicional é a troca valvar cirúrgica, feita com cirurgia aberta e circulação extracorpórea. Segundo a Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2020), a escolha entre TAVI e cirurgia deve considerar idade, risco cirúrgico, fragilidade e anatomia do paciente, em decisão conjunta de uma equipe especializada.

O plano de saúde é obrigado a cobrir TAVI?

Sim, o TAVI tem cobertura obrigatória nos planos com segmentação hospitalar, desde que o paciente atenda aos critérios da DUT nº 143. O procedimento foi incluído no Rol pela Resolução Normativa ANS nº 465/2021, com vigência a partir de 1º de abril de 2021.

O Rol da ANS é a lista de procedimentos, exames e tratamentos que os planos de saúde regulamentados são obrigados a cobrir. A Diretriz de Utilização (DUT) é o conjunto de critérios clínicos que delimita em quais situações um procedimento do Rol tem cobertura obrigatória.

A obrigação também decorre da Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde e estabelece a cobertura das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, incluindo as doenças cardiovasculares.

Quais são os critérios da ANS para cobertura do TAVI?

A DUT nº 143 exige que todos os critérios abaixo estejam presentes ao mesmo tempo. A tabela resume cada um deles e como costuma ser comprovado.

Critério da DUT 143	O que significa	Como costuma ser comprovado
Idade igual ou superior a 75 anos	Limite etário mínimo previsto na norma	Documento de identificação
Paciente sintomático	Presença de sintomas da estenose aórtica, como falta de ar, dor no peito ou desmaio	Relatório médico e exames
Expectativa de vida superior a 1 ano	O benefício do implante deve ser compatível com o quadro geral	Relatório médico
Inoperável ou alto risco cirúrgico	Escore STS acima de 8% ou EuroSCORE logístico acima de 20%	Cálculo do escore descrito no relatório
Avaliação por equipe multiprofissional (Heart Team)	Cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, que devem confirmar a indicação do TAVI em vez da cirurgia	Parecer ou ata da equipe

O escore STS (Society of Thoracic Surgeons) e o EuroSCORE logístico são calculadoras que estimam o risco de morte em uma cirurgia cardíaca a partir de dados clínicos do paciente. Quanto maior o percentual, maior o risco da cirurgia aberta.

A avaliação pela equipe multiprofissional, conhecida como Heart Team, deve considerar o risco cirúrgico, o grau de fragilidade, as condições anatômicas e as doenças associadas do paciente.

Quais documentos são importantes no pedido de TAVI?

O pedido de cobertura costuma ser analisado a partir da documentação médica, por isso um relatório completo faz diferença desde o início. O relatório do médico assistente deve descrever o diagnóstico de estenose aórtica, os sintomas, os exames que confirmam a gravidade e o motivo pelo qual o TAVI é a opção indicada.

Também é importante que o documento traga o cálculo do escore STS ou do EuroSCORE logístico, a avaliação de fragilidade e as doenças associadas que aumentam o risco da cirurgia aberta. O parecer da equipe multiprofissional, com a identificação dos profissionais que participaram da avaliação, completa a documentação exigida pela DUT.

Exames como ecocardiograma, angiotomografia e cateterismo costumam acompanhar o pedido, pois demonstram a gravidade da estenose e a viabilidade anatômica do implante.

Qual é o prazo para o plano autorizar o TAVI?

O prazo máximo para a operadora garantir o atendimento de procedimentos de alta complexidade e de internações eletivas é de 21 dias úteis, conforme a tabela de prazos máximos de atendimento da ANS. Nos casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.

A operadora também precisa responder à solicitação dentro dos prazos da Resolução Normativa ANS nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, e informar um número de protocolo logo no início do atendimento.

O plano de saúde pode negar o TAVI?

A operadora não pode negar o TAVI quando o paciente cumpre todos os critérios da DUT nº 143, pois nesse caso a cobertura é obrigatória pela própria regulamentação da ANS. Negativas costumam se apoiar em argumentos como suposto não preenchimento da DUT, divergência sobre o risco cirúrgico ou exigência de que o paciente faça a cirurgia convencional.

Pela RN nº 623/2024, toda negativa deve ser registrada por escrito, com explicação detalhada em linguagem clara e indicação da cláusula contratual ou da norma que a fundamenta. O beneficiário tem direito de receber essa justificativa em formato que permita impressão ou download.

Os contratos de plano de saúde também se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, com exceção dos planos de autogestão. Isso significa que cláusulas que restrinjam direitos de forma abusiva podem ser questionadas.

O Judiciário tem analisado diversos pedidos envolvendo o procedimento. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios reúne decisões sobre TAVI que consideraram indevida a recusa quando os requisitos da diretriz estavam comprovados pelos relatórios médicos. Cada situação, porém, depende das provas e das particularidades do caso.

E se o paciente tiver menos de 75 anos ou risco cirúrgico intermediário?

Quando o paciente não preenche todos os critérios da DUT nº 143, a cobertura não é automática e passa a depender de análise fora das hipóteses previstas no Rol. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para prever que o Rol é a referência básica de cobertura e que tratamentos prescritos fora dele podem ser cobertos em situações específicas.

Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal fixou cinco requisitos cumulativos para essa cobertura. O primeiro é a prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado. Em seguida, é necessário que o tratamento não tenha sido expressamente rejeitado pela ANS nem esteja com análise de incorporação pendente. Também se exige a inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no Rol, a comprovação científica de eficácia e segurança e, por fim, o registro do tratamento na Anvisa.

No caso do TAVI, dois desses requisitos exigem atenção especial. A troca valvar cirúrgica já está no Rol, então costuma ser necessário demonstrar, com base no quadro clínico concreto, por que a cirurgia aberta não é uma alternativa adequada para aquele paciente.

Além disso, a ANS avaliou em 2025 a ampliação do TAVI para pacientes de baixo risco cirúrgico, com recomendação preliminar desfavorável à incorporação, conforme o relatório da Audiência Pública nº 58 da ANS. Esse histórico regulatório pode ser considerado na análise de pedidos para esse perfil de paciente.

Por isso, nessas situações, a documentação médica detalhada sobre fragilidade, comorbidades e riscos individuais tende a ser ainda mais relevante.

O SUS também oferece TAVI?

Sim, o TAVI foi incorporado ao SUS em 2021, também com critérios restritos. O Relatório de Recomendação nº 611 da Conitec analisou o procedimento para pacientes com estenose aórtica grave considerados inoperáveis, com idade igual ou superior a 75 anos.

Para quem tem plano de saúde, porém, a cobertura da operadora segue as regras da ANS, independentemente da oferta no sistema público.

O que fazer quando o plano nega o TAVI?

Diante da negativa, o primeiro passo é solicitar a justificativa por escrito e anotar o número de protocolo do atendimento. Com esse documento em mãos, é possível verificar exatamente qual critério a operadora alega não estar cumprido.

Depois, vale revisar com o médico assistente se o relatório e o parecer da equipe multiprofissional abordam todos os pontos da DUT nº 143, em especial o cálculo do escore de risco. Muitas negativas se baseiam em informações incompletas.

O beneficiário também pode pedir a reanálise da negativa pela ouvidoria da operadora, conforme a RN nº 623/2024, e registrar reclamação na ANS pelos canais oficiais da agência.

Por fim, as particularidades de cada caso, inclusive a urgência do quadro cardíaco, podem ser analisadas por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, que verificará quais medidas são cabíveis diante da documentação disponível.

O paciente tem direito de ser informado sobre as opções de tratamento?

Sim, o paciente tem direito de receber informações claras sobre seu diagnóstico, as alternativas de tratamento e os riscos de cada uma. O Estatuto dos Direitos do Paciente (Lei nº 15.378/2026), em vigor desde abril de 2026, garante o consentimento informado, livre de coerção, em qualquer serviço de saúde, inclusive nos planos de saúde.

Na prática, isso significa que a escolha entre TAVI e cirurgia convencional deve ser explicada ao paciente e à família pela equipe médica, considerando as condições individuais de saúde.

Outros procedimentos cardíacos também seguem regras específicas de cobertura. Entenda, por exemplo, como funciona a cobertura da revascularização do miocárdio pelo plano de saúde, a negativa do implante de cardiodesfibrilador (CDI) e a cobertura do stent farmacológico.

Conhecer os critérios da DUT nº 143 e reunir uma documentação médica completa são passos importantes para quem precisa do TAVI pelo plano de saúde. Quando o paciente preenche os requisitos da ANS, a cobertura é obrigatória, e eventual negativa precisa ser justificada por escrito pela operadora.

Perguntas frequentes

O TAVI está no Rol da ANS? Sim. O TAVI está no Rol da ANS desde 1º de abril de 2021, com cobertura obrigatória nos planos hospitalares para pacientes que atendem aos critérios da DUT nº 143.

Qual a idade mínima para o plano cobrir o TAVI? A DUT nº 143 prevê cobertura obrigatória para pacientes com 75 anos ou mais. Abaixo dessa idade, a cobertura depende da análise dos requisitos para procedimentos fora das hipóteses do Rol.

O plano pode exigir que o paciente faça a cirurgia aberta? Quando a equipe multiprofissional confirma a indicação do TAVI e o paciente preenche a DUT nº 143, a operadora não pode substituir essa indicação pela cirurgia convencional.

Quanto tempo o plano tem para autorizar o TAVI? O prazo máximo é de 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.

A negativa precisa ser por escrito? Sim. A RN nº 623/2024 exige que a operadora registre a negativa e informe o motivo de forma detalhada, com indicação da cláusula contratual ou norma aplicada.

Referências

1. ANS. Anexo II da RN nº 465/2021, Diretrizes de Utilização (DUT 143, Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica): critérios de cobertura obrigatória do TAVI.
2. Lei nº 9.656/1998, texto compilado: lei que regula os planos e seguros privados de saúde.
3. Lei nº 14.454/2022: define o Rol da ANS como referência básica e trata da cobertura de tratamentos fora dele.
4. ANS. Resolução Normativa nº 623/2024: regras de atendimento, prazos de resposta e negativa por escrito.
5. ANS. Prazos máximos de atendimento: prazos para consultas, exames, procedimentos e internações.
6. STJ. Súmula 608: aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo autogestão.
7. TJDFT. Jurisprudência em Temas: Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI): decisões sobre recusa de cobertura do procedimento.
8. ANS. Relatório da Audiência Pública nº 58 (2025): avaliação da ampliação do TAVI para pacientes de baixo risco cirúrgico.
9. Conitec. Relatório de Recomendação nº 611 (2021): incorporação do TAVI ao SUS.
10. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias (2020): diretriz clínica sobre o tratamento das doenças valvares.
11. Lei nº 15.378/2026, Estatuto dos Direitos do Paciente: direitos dos pacientes, incluindo o consentimento informado.

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Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde