Direito da Saúde

Unimed Ferj Reduziu a Rede Credenciada: 7 Direitos Que Todo Paciente Precisa Conhecer

15 de agosto de 2025 ·9 min de leitura ·Gabriel Bergamo

Descobrir que o hospital de referência foi descredenciado, que o médico de confiança parou de atender pelo convênio ou que não há mais especialistas disponíveis na rede é uma situação que tem gerado um volume crescente de reclamações de beneficiários de planos de saúde no Rio de Janeiro. É o que vem ocorrendo com usuários da Unimed Ferj, conforme reportagem publicada pelo O Globo, que descreve médicos cooperados recusando atendimento a beneficiários em razão de atrasos no repasse pela operadora. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recebe e monitora esse tipo de reclamação por meio de seus canais oficiais de ouvidoria, e o tema segue entre os motivos mais comuns de fiscalização do setor.

Redução de rede credenciada, atraso no repasse a médicos cooperados e descredenciamento de hospitais sem aviso adequado colocam em xeque um direito básico do consumidor: continuar recebendo assistência de qualidade equivalente à contratada. Entender o que a lei e a regulamentação garantem nesse momento é essencial para proteger a continuidade do tratamento.

O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo

Neste conteúdo, você vai entender, de forma estritamente informativa:

Quais são os direitos do paciente em caso de descredenciamento de hospitais e médicos
O que a regulamentação da ANS determina sobre essas situações
Quando é possível exigir reembolso integral fora da rede
O que fazer diante de uma recusa de atendimento
Como funciona a portabilidade de carências nesses casos
O entendimento mais recente dos tribunais sobre o tema (2025-2026)

As informações abaixo têm caráter educativo e não substituem a análise individualizada de um profissional habilitado, tampouco orientações específicas da OAB ou da ANS para o seu caso.

1. Descredenciamento da Rede Não Pode Prejudicar o Atendimento

A saída de hospitais, clínicas ou médicos da rede credenciada não pode comprometer a continuidade do atendimento ao paciente. Pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, a operadora é obrigada a comunicar qualquer substituição de prestador com, no mínimo, 30 dias de antecedência, e a manter, na rede, estabelecimento equivalente para a mesma especialidade ou complexidade.

Essas regras foram reforçadas pela Resolução Normativa nº 585/2023, que trouxe critérios mais específicos para a substituição de prestadores hospitalares, entrando em vigor de forma consolidada a partir de dezembro de 2024. Se você foi prejudicado pela saída de um hospital ou médico da rede sem substituição equivalente, é possível exigir a manutenção do padrão de atendimento contratado — inclusive, quando cabível, atendimento fora da rede com reembolso.

2. Quando é Obrigatório Oferecer Reembolso Fora da Rede

O reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada é exigível quando a operadora não consegue oferecer o atendimento dentro da própria rede. Isso inclui, entre outras, situações em que:

Não existem profissionais ou estabelecimentos habilitados na especialidade necessária dentro da área de abrangência do plano;
O deslocamento até o prestador disponível é excessivamente oneroso ou inviável;
Há urgência ou emergência que não admite espera por vaga na rede própria.

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro já confirmou, em decisão de segunda instância, a obrigação de custeio do tratamento pela operadora, inclusive por reembolso integral, quando inexistentes profissionais habilitados na rede para o caso concreto (TJ-RJ, Apelação nº 0006062-22.2022.8.19.0021, j. 21/08/2024). Trata-se de entendimento consolidado nos tribunais estaduais e amparado pela própria regulamentação da ANS sobre suficiência de rede.

3. Responsabilidade Solidária Entre Unimed Ferj e Unimed Rio

Mesmo havendo eventual migração de carteira de clientes entre cooperativas do Sistema Unimed, essas entidades podem ter responsabilidade solidária entre si. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece a chamada “teoria da aparência”: como o Sistema Unimed se apresenta ao consumidor como um conglomerado único e integrado de atendimento em todo o território nacional, cooperativas como a Unimed Ferj e a Unimed Rio podem responder solidariamente por falhas na prestação do serviço, ainda que possuam personalidade jurídica própria e áreas de atuação distintas.

Na prática, isso significa que, mesmo que o plano esteja em nome de uma cooperativa específica, é possível, dependendo do caso, responsabilizar judicialmente mais de uma entidade do sistema pelos danos causados pela falha no atendimento.

4. O Que Fazer Se o Médico ou Prestador Recusar Atendê-lo

Se um médico ou clínica credenciados recusarem o atendimento — situação que muitos beneficiários têm relatado em razão de atrasos de repasse pelas operadoras a profissionais cooperados —, o passo a passo recomendado é:

Solicitar a recusa por escrito (e-mail, mensagem ou declaração do consultório);
Registrar a ocorrência junto à central de atendimento da operadora, guardando o protocolo;
Pedir, formalmente, a indicação de outro profissional ou estabelecimento equivalente;
Caso não haja alternativa na rede, buscar atendimento particular e guardar todos os recibos e notas fiscais;
Procurar orientação jurídica especializada para avaliar o pedido de reembolso ou, se necessário, medida judicial de urgência.

5. Em Caso de Urgência e Emergência, a Recusa é Ilegal

Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, a cobertura de urgência e emergência é obrigatória, independentemente de rede credenciada ou período de carência em curso (após as primeiras 24 horas de vigência do contrato). A recusa de atendimento em situação de risco imediato à vida ou de complicação obstétrica é considerada abusiva pela jurisprudência dominante, mesmo quando o prestador não integra mais a rede.

6. Portabilidade de Carências Sem Burocracia

Quando há redução relevante da rede assistencial — como o descredenciamento de hospitais ou a retirada de serviços de urgência e emergência do prestador —, as regras da ANS preveem portabilidade de carências facilitada para outro plano, com flexibilização dos prazos e da exigência de compatibilidade de preço que normalmente se aplicam à portabilidade comum (Resolução Normativa nº 438/2018, com atualizações posteriores). Ou seja: a insatisfação com a redução da rede pode ser, por si só, motivo legítimo para migrar de operadora sem cumprir nova carência.

7. Dano Moral: Direito Possível, Mas Não Automático

A recusa de atendimento, o descredenciamento sem aviso adequado e a demora injustificada para prestar o serviço já geraram, em diversos processos, o reconhecimento de indenização por danos morais, com valores que costumam variar entre R$ 5 mil e R$ 20 mil, a depender das circunstâncias e da gravidade do caso.

É importante registrar, no entanto, que o STJ decidiu, em abril de 2026, que a mera negativa indevida de cobertura, isoladamente, não gera dano moral presumido: é necessário demonstrar elementos concretos que caracterizem abalo psicológico além do mero aborrecimento — como agravamento do quadro de saúde, urgência do procedimento ou reiteração da conduta pela operadora. Em situações de urgência e emergência, a própria Corte tem mantido condenações por dano moral, o que reforça que cada caso exige avaliação individualizada das provas, não sendo possível presumir ou garantir esse resultado de antemão.

Perguntas Frequentes Sobre Redução de Rede Credenciada

1. A Unimed Ferj pode retirar hospitais da rede sem avisar? Não. A regulamentação da ANS exige comunicação prévia de, no mínimo, 30 dias e, em regra, substituição por prestador equivalente.

2. Se meu médico não atende mais pelo plano, tenho direito a reembolso? Pode ter, desde que a operadora não ofereça outro profissional compatível dentro da rede e da área de abrangência contratada.

3. A ANS pode punir a Unimed Ferj por falhas de rede credenciada? Sim, a ANS pode aplicar sanções a operadoras por falhas de cobertura e de acesso à rede. A partir de 2026, o novo modelo de fiscalização da ANS (Resoluções Normativas 656 a 659/2025) elevou significativamente o valor das multas aplicáveis por descumprimento de cobertura obrigatória e de regras de rede assistencial.

4. O que é preciso reunir para buscar orientação jurídica sobre o caso? Em geral: contrato do plano, comprovantes de pagamento, laudo ou prescrição médica, comprovante da negativa ou da recusa de atendimento e recibos de despesas particulares, se houver.

5. É possível obter uma decisão rápida para garantir o atendimento? Em casos de urgência devidamente comprovada, é possível pedir tutela de urgência ao Judiciário; o tempo de resposta varia conforme o tribunal e as circunstâncias de cada processo, não havendo prazo garantido.

Como um Advogado Especialista em Direito da Saúde Pode Ajudar

Um advogado especializado em Direito da Saúde pode avaliar, caso a caso, medidas como:

Pedido de tutela de urgência para preservar a continuidade do tratamento;
Análise do cabimento de reembolso integral por despesas particulares;
Verificação de eventual responsabilidade solidária entre entidades do mesmo sistema;
Avaliação da viabilidade de indenização por danos morais, conforme as provas do caso;
Orientação sobre portabilidade de carências para outro plano.

Conclusão

Se você foi afetado pela redução da rede credenciada da Unimed Ferj, saiba que isso não retira o seu direito a um atendimento de qualidade equivalente ao contratado. Existem caminhos regulatórios e jurídicos para exigir continuidade do tratamento, reembolso quando cabível e, dependendo do caso, reparação por danos sofridos. Cada situação exige análise individual das provas e do contrato.

Se você está enfrentando essa situação, consulte um advogado especialista em direito da saúde para uma orientação informativa sobre o seu caso.

Gabriel Bergamo, advogado especialista em Direito Médico e da Saúde (planos de saúde e SUS). www.gabrielbergamo.com

Referências

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