Cobertura Obrigatória ANS: Urgência Médica e o Direito do Paciente

A cobertura obrigatória ANS é um dos pontos que mais geram dúvidas entre pacientes e familiares quando ocorre uma urgência médica. Não é raro que a operadora negue o atendimento ou um procedimento, alegando que ele não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A legislação e a jurisprudência, no entanto, mostram que essa negativa costuma ser indevida em situações de urgência e emergência, e que o próprio conceito de Rol mudou de forma relevante nos últimos anos, com a Lei nº 14.454/2022 e a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) na ADI 7.265, julgada em setembro de 2025.

Este artigo foi atualizado para refletir o cenário legal vigente em 2026 e explica como funciona a cobertura obrigatória em situações de urgência e emergência, o que mudou com a Lei nº 14.454/2022 e com a decisão do STF, como os contratos antigos são tratados pelo Código de Defesa do Consumidor e quais passos tomar diante de uma negativa.

O que é a cobertura obrigatória ANS

A cobertura obrigatória ANS é o conjunto mínimo de consultas, exames, terapias, cirurgias e demais procedimentos que todo plano de saúde regulado no Brasil deve oferecer. Esse conjunto está reunido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado periodicamente pela ANS e hoje com milhares de itens, que vão de consultas e exames básicos a cirurgias de alta complexidade, terapias e tratamentos oncológicos.

Ainda assim, é importante entender que, em casos de urgência e emergência, a operadora não pode simplesmente usar a ausência de um item no Rol como justificativa automática para negar o atendimento.

Urgência médica: conceito e proteção legal

O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 obriga a cobertura do atendimento em duas hipóteses. A primeira é a emergência, que envolve situações que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizadas em declaração do médico assistente. A segunda é a urgência, que resulta de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. A Resolução CONSU nº 13/1998 detalha essas regras, distinguindo a cobertura conforme o tipo de plano, ambulatorial ou hospitalar, e o momento do atendimento.

Além disso, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que é abusiva a cláusula que prevê carência para atendimento de urgência ou emergência além do prazo de 24 horas contado da contratação. Ou seja, mesmo um beneficiário recém-ingressado no plano tem direito ao atendimento urgente.

A mudança trazida pela Lei nº 14.454/2022

Até 2022, havia grande controvérsia sobre se o Rol da ANS era uma lista taxativa, fechada, ou exemplificativa, mínima e passível de ampliação por decisão judicial. Para pacificar esse debate, o Congresso aprovou a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para prever expressamente que a operadora deve cobrir tratamento não listado no Rol quando, cumulativamente, houver comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e ausência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação do procedimento.

Essa mudança legal foi um passo importante, mas ainda deixava dúvidas práticas sobre os limites exatos dessa exceção, o que levou o tema a ser discutido também no Supremo Tribunal Federal.

A decisão do STF na ADI 7.265 e a “taxatividade mitigada”

Em 18 de setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7.265 e fixou, com efeito vinculante para todo o país, o entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando preenchidos, cumulativamente, cinco critérios: prescrição por médico ou odontólogo habilitado; ausência de negativa expressa da ANS ou de avaliação pendente sobre a incorporação do procedimento ao Rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no Rol para o caso do paciente; comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências, com estudos de alto nível, como ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou meta-análise; e registro do tratamento na Anvisa.

Na prática, a maior parte dos procedimentos de urgência e emergência já está prevista no Rol, o que garante cobertura automática. Quando o tratamento necessário em uma situação grave não constar da lista, a análise passa pelos cinco critérios acima, e o risco à vida do paciente tem peso relevante na forma como os tribunais avaliam a ausência de alternativa terapêutica adequada.

Contratos antigos e o Código de Defesa do Consumidor

Contratos firmados antes da Lei nº 9.656/98 e nunca adaptados a ela continuam sendo interpretados pelos tribunais à luz do Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas abusivas e reforça a obrigação de cobertura sempre que o procedimento for essencial para preservar a saúde ou a vida do paciente, especialmente em contexto de urgência.

Um exemplo de jurisprudência recente

Decisões de tribunais estaduais em 2025 continuam confirmando esse entendimento. Em um caso julgado por câmara de direito privado de tribunal estadual, uma operadora negou cobertura para cirurgia de urgência decorrente de pancreatite aguda associada a colelitíase complicada, sob a alegação de que o beneficiário ainda não havia cumprido carência de 180 dias para internações. O tribunal manteve a obrigação de custeio integral do procedimento, aplicando a Súmula 597 do STJ e o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, por entender que a gravidade do quadro clínico e a necessidade de intervenção imediata caracterizavam emergência, hipótese em que a carência contratual não pode ser oposta ao paciente.

Vale registrar também um ponto de equilíbrio: em abril de 2026, o STJ fixou, em julgamento de tema repetitivo (Tema 1.365), que a negativa indevida de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido, sendo necessário comprovar abalo psicológico que ultrapasse o mero aborrecimento. Isso não afeta o direito à cobertura do procedimento em si, mas mostra que cada caso deve ser avaliado com cautela quanto aos pedidos de indenização.

Como agir diante de uma negativa de cobertura

O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito e fundamentada, já que a operadora é obrigada a justificá-la. Em seguida, é importante reunir laudos, relatórios médicos e exames que comprovem a urgência ou emergência, e registrar reclamação junto à operadora, guardando o número de protocolo. Caso o problema não seja resolvido, é possível acionar a ANS pelos canais oficiais de atendimento ao consumidor, que pode abrir uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), mecanismo de mediação com prazo de resposta de poucos dias úteis para a operadora. Persistindo a negativa, vale procurar um advogado especialista para avaliar a busca de tutela de urgência, a liminar, no Judiciário, cujo prazo de análise varia conforme o caso e a comarca.

Perguntas frequentes

Se o procedimento não estiver no Rol, posso exigir mesmo assim? Pode ser possível, especialmente em situação de urgência ou quando comprovados os cinco critérios fixados pelo STF na ADI 7.265, entre eles a prescrição médica, a ausência de alternativa no Rol, a evidência científica de alto nível e o registro na Anvisa.

Planos antigos, não adaptados à Lei nº 9.656/98, também têm essa obrigação? Sim. A jurisprudência entende que o CDC se aplica a esses contratos e que o direito à saúde limita cláusulas restritivas abusivas, inclusive quanto à carência em urgência e emergência.

Existe prazo para a operadora responder a uma reclamação na ANS? Sim. Reclamações sobre cobertura assistencial costumam ter prazo de resposta de poucos dias úteis dentro do mecanismo de NIP da ANS, antes mesmo de qualquer medida judicial.

A decisão do STF vale para todos os planos, inclusive os antigos? A decisão do STF na ADI 7.265 tem efeito vinculante e deve orientar a interpretação em todo o país, mas cada situação ainda é analisada conforme suas particularidades contratuais e clínicas.

Modelo de reclamação

À Operadora de Plano de Saúde

Eu, [NOME], CPF [XXX], titular do plano [NOME], venho solicitar, com base
na Lei 9.656/98, na Lei 14.454/2022 e no Código de Defesa do Consumidor,
a cobertura imediata do procedimento [NOME], indicado por meu médico
assistente para atendimento de urgência/emergência, reservando-me o
direito de adotar as medidas cabíveis perante a ANS e o Poder Judiciário
em caso de manutenção da negativa.

[Local, data]
[Assinatura]

O papel do advogado especialista em Direito da Saúde

Um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde acompanha as mudanças legislativas e jurisprudenciais, como a Lei nº 14.454/2022 e a decisão do STF na ADI 7.265, e pode orientar sobre os documentos necessários, os canais administrativos disponíveis, como a NIP da ANS, e as medidas judiciais cabíveis em casos de negativa de cobertura em situações de urgência.

Se você enfrenta negativa de atendimento, vale lembrar que a urgência médica tem tratamento legal específico, e que a cobertura obrigatória ANS existe para proteger a saúde do paciente diante de negativas indevidas.

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Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde (planos de saúde, SUS).

Referências

• Site institucional — Gabriel Bergamo Advocacia
• Lei nº 9.656/1998, art. 35-C — obrigatoriedade de cobertura do atendimento de urgência e emergência.
• Lei nº 14.454/2022 — critérios para cobertura de tratamentos não listados no Rol da ANS.
• Resolução CONSU nº 13/1998 — regras de cobertura de urgência e emergência conforme o tipo de plano.
• Súmula 597 do STJ — abusividade da carência para urgência/emergência além de 24 horas da contratação.
• Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) — vedação a cláusulas abusivas em contratos de plano de saúde.
• STF — ADI 7.265 — critérios fixados para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS (taxatividade mitigada).
• STJ — Tema Repetitivo 1.365 — negativa indevida de cobertura não gera dano moral presumido.
• ANS — Canais de atendimento ao consumidor — canais oficiais para reclamação e abertura de NIP.