5 Erros Comuns em Processos Contra Planos de Saúde e Como Evitá-los

Entrar com um processo contra o plano de saúde costuma ser uma decisão difícil, tomada em meio a momentos de vulnerabilidade. Diante de uma negativa de cobertura, de um atraso no atendimento ou de uma recusa que parece injusta, é comum que o paciente e seus familiares se sintam inseguros sobre como agir. Muitos brasileiros já passaram por situações semelhantes e, com a orientação correta, conseguiram fazer valer seus direitos perante a operadora.

Ainda assim, é preciso atenção: alguns erros são recorrentes e podem comprometer todo o andamento de uma ação judicial. Neste artigo, explicamos os cinco erros mais comuns em processos contra planos de saúde e, principalmente, como evitá-los. Ao final, você encontrará explicações jurídicas em linguagem acessível, a jurisprudência mais recente do STJ e do STF sobre o tema, um modelo de notificação extrajudicial e perguntas frequentes sobre o assunto.

Não reunir os documentos essenciais

Um dos erros mais recorrentes é buscar a via judicial sem os documentos corretos. Muitos pacientes acreditam que basta relatar o problema para convencer o juiz, mas no Judiciário a prova documental costuma ser decisiva. Entre os documentos que normalmente sustentam esse tipo de ação estão o relatório médico detalhado, com a indicação clara do tratamento ou procedimento solicitado, os laudos, exames e receitas relacionados ao caso, a negativa formal do plano de saúde por escrito, o contrato firmado com a operadora, os comprovantes de pagamento das mensalidades e o número de protocolo do atendimento e da negativa.

Para evitar esse erro, o ideal é manter uma pasta física ou digital reunindo todos esses documentos à medida que surgem. Caso a operadora se recuse a fornecer a negativa por escrito, é possível registrar reclamação diretamente na ANS, pelo Disque ANS 0800 701 9656 ou pelos demais canais oficiais de atendimento, anotando sempre os números de protocolo gerados.

Acreditar que todo plano cobre tudo automaticamente

Muitos pacientes partem do princípio de que, por pagarem a mensalidade, estão automaticamente cobertos para qualquer exame, cirurgia ou medicamento. Não é bem assim: a cobertura depende do tipo de contrato, do que está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e das diretrizes de utilização (DUTs) associadas a cada procedimento.

Esse ponto passou por mudanças importantes nos últimos anos e merece atenção redobrada. Até 2022, a jurisprudência dominante tratava o rol da ANS como taxativo, ou seja, como uma lista fechada. A Lei nº 14.454/2022 alterou esse cenário ao prever expressamente a possibilidade de cobertura de tratamentos fora da lista, desde que atendidos determinados requisitos. Pouco antes, em junho de 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça já havia decidido que o rol é, em regra, taxativo, mas admitiu exceções restritas quando não há alternativa terapêutica prevista na lista e há comprovação científica da eficácia do tratamento.

Mais recentemente, em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265, fixou cinco critérios cumulativos que devem estar presentes para que um plano de saúde seja obrigado a cobrir um tratamento fora do rol da ANS: prescrição do médico assistente, ausência de negativa expressa e prévia da própria ANS quanto à incorporação do procedimento, inexistência de alternativa terapêutica já prevista na lista, comprovação de eficácia com base em evidências científicas e registro do produto ou procedimento nos órgãos sanitários competentes. Conhecer esses critérios antes de entrar com a ação ajuda a reunir, desde o início, os elementos que o juiz vai analisar.

Para evitar esse erro, vale sempre consultar o contrato e verificar as coberturas contratadas, acompanhar as resoluções da ANS aplicáveis ao caso e buscar orientação jurídica antes mesmo de protocolar a ação.

Não ter a urgência reconhecida em juízo

A maior parte das ações contra planos de saúde depende de uma tutela de urgência, ou seja, de uma decisão liminar que obrigue a operadora a cumprir a obrigação de forma imediata, sem esperar o julgamento final do processo. Sem esse pedido bem fundamentado, o paciente pode ter que aguardar meses até uma decisão definitiva.

Um erro comum é não apresentar provas médicas claras da urgência, o que costuma levar o juiz a indeferir o pedido liminar. Para evitar esse problema, é importante juntar um laudo médico que explique, de forma objetiva, por que o tratamento não pode esperar, preferencialmente com termos como risco de agravamento, urgência vital ou irreversibilidade do quadro clínico, sempre que corresponderem à realidade do caso. Contar com apoio jurídico para formular corretamente o pedido de tutela de urgência também faz diferença na análise do juízo.

Escolher um profissional sem atuação na área da saúde

O Direito Médico e da Saúde é uma área técnica e em constante atualização, marcada por mudanças legislativas e por uma jurisprudência que se movimenta com frequência, como demonstram as decisões do STJ e do STF citadas acima. Fundamentar o pedido de forma genérica ou desconhecer as decisões mais recentes pode enfraquecer a argumentação da causa.

Por isso, vale buscar um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, verificar se ele acompanha a jurisprudência e as atualizações da ANS e considerar que cada caso exige uma análise individual, já que soluções genéricas nem sempre refletem as particularidades da situação. Em muitas situações, o acompanhamento especializado permite inclusive resolver o impasse por meio de uma notificação extrajudicial bem construída, antes mesmo de qualquer necessidade de judicialização.

Desistir diante da negativa inicial do plano

Muitos pacientes recebem uma negativa e simplesmente desistem, por acreditar que não há mais o que fazer. Esse é, talvez, o erro mais grave e também um dos mais comuns. A negativa do plano não é uma decisão definitiva: o paciente tem o direito de contestá-la tanto na via administrativa quanto na via judicial.

Para evitar esse erro, o caminho costuma envolver exigir a negativa por escrito e com justificativa, registrar reclamação junto à ANS e procurar orientação jurídica para avaliar, com base no caso concreto, qual a viabilidade da ação.

Modelo prático: carta de notificação extrajudicial ao plano de saúde

À [Nome da Operadora de Saúde]

Assunto: Notificação extrajudicial para autorização de procedimento médico

Eu, [NOME COMPLETO], inscrito(a) no CPF sob o nº [XXX.XXX.XXX-XX], titular do plano de saúde [NOME DO PLANO], contrato nº [XXXX], venho por meio desta requerer a autorização para realização do seguinte procedimento: [DESCRIÇÃO], conforme prescrição médica em anexo.

Informo que, em caso de nova negativa, avaliarei as medidas cabíveis para assegurar meu direito à saúde.

Sem mais,

[Local], [Data]

Assinatura

Perguntas frequentes sobre ações contra planos de saúde

O plano de saúde pode negar cobertura com base no Rol da ANS? Pode, mas desde a Lei nº 14.454/2022 e as decisões mais recentes do STJ e do STF (ADI 7.265, setembro de 2025), há hipóteses em que a negativa pode ser questionada, especialmente quando há prescrição médica, ausência de alternativa terapêutica no rol e comprovação de eficácia do tratamento pretendido.

É possível questionar a negativa mesmo sem recebê-la por escrito? Sim, mas a negativa por escrito fortalece o processo. Nesses casos, também é possível registrar reclamação na ANS para formalizar o ocorrido.

É possível obter uma decisão rápida? Em muitos casos, sim, por meio de tutela de urgência, desde que fique demonstrado, com laudo médico, o risco de dano relevante à saúde do paciente.

Há direito a reembolso caso o paciente pague pelo tratamento? Depende das circunstâncias do caso e do que prevê o contrato. Em situações de cobertura obrigatória, a via judicial pode ser utilizada para discutir o reembolso, cabendo análise individualizada.

Diante de uma negativa de cobertura, conhecer os erros mais comuns nesse tipo de processo ajuda o paciente a se preparar melhor e a reunir, desde o início, os elementos que o caso exige. A informação correta, somada ao suporte de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, contribui para que o paciente avalie seus direitos com mais segurança.

Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde

Referências

1. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 — altera a Lei nº 9.656/1998 e estabelece critérios para cobertura de exames e tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos da ANS.
2. ANS — Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde — página oficial com a lista vigente de coberturas obrigatórias dos planos de saúde e suas atualizações periódicas.
3. ANS — Canais de Atendimento ao Consumidor — telefones e canais oficiais para registrar reclamações contra operadoras de planos de saúde.
4. ANS — Registrar reclamação sobre práticas irregulares de operadoras — serviço oficial em gov.br para abertura de reclamação (NIP) contra a operadora.
5. STJ — Informativo de Jurisprudência nº 740 (EREsp 1.886.929-SP) — decisão da Segunda Seção do STJ (junho de 2022) sobre a taxatividade do rol da ANS e as hipóteses excepcionais de cobertura fora da lista.
6. STF — STF fixa critérios para que planos de saúde cubram tratamentos fora da lista da ANS — notícia oficial sobre o julgamento da ADI 7.265 (setembro de 2025), que fixou os cinco critérios cumulativos para cobertura de tratamentos fora do rol.