Pacientes em tratamento oncológico frequentemente recebem a prescrição de medicamentos de apoio à quimioterapia, entre eles o Neulastim, nome comercial do princípio ativo pegfilgrastim. Por se tratar de um medicamento de alto custo e nem sempre listado de forma expressa no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é comum surgirem dúvidas sobre a obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde. Este artigo tem caráter informativo e explica o que diz a legislação e a jurisprudência sobre o tema.
O que é o Neulastim e para que é indicado
O pegfilgrastim é um medicamento da classe dos fatores estimuladores de colônias de granulócitos (G-CSF), utilizado para reduzir o risco de neutropenia (queda de glóbulos brancos) em pacientes submetidos a determinados protocolos de quimioterapia. A prescrição é feita pelo médico responsável pelo tratamento, com base no quadro clínico individual de cada paciente.
O plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento?
A resposta depende da análise de alguns critérios legais e jurisprudenciais, não sendo uma obrigação automática e incondicional.
Rol da ANS deixou de ser taxativo
Até 2022, havia divergência sobre se o Rol da ANS seria uma lista exaustiva (taxativa) ou apenas exemplificativa de coberturas obrigatórias. A Lei 14.454/2022 alterou esse cenário, estabelecendo que tratamentos fora do Rol podem ser exigidos dos planos de saúde quando comprovada a adequação clínica ao caso do paciente.
Critérios fixados pelo STF (ADI 7.265)
O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a constitucionalidade da Lei 14.454/2022 na ADI 7.265, manteve a validade da norma, mas definiu critérios cumulativos que devem estar presentes para que a cobertura fora do Rol seja exigível. Em linhas gerais, esses critérios envolvem:
Registro do medicamento na ANVISA; prescrição médica fundamentada, que justifique a indicação e, quando houver alternativa prevista no Rol, explique por que ela é inadequada ou insuficiente para o caso; e comprovação técnico-científica da eficácia do tratamento, por meio de evidências reconhecidas ou recomendação de órgãos técnicos.
Como o Neulastim possui registro na ANVISA, o ponto central da análise costuma recair sobre a fundamentação do relatório médico e a comprovação da adequação do tratamento ao quadro do paciente.
A negativa deve ser analisada caso a caso
Isso significa que não existe uma resposta única aplicável a todos os pacientes: a exigibilidade da cobertura depende da qualidade da documentação médica apresentada e das circunstâncias específicas do tratamento prescrito. Por isso, é importante que o relatório médico seja claro quanto à necessidade clínica e, se for o caso, quanto à inadequação de alternativas eventualmente previstas no Rol da ANS.
O que fazer diante de uma negativa de cobertura
Quando o plano de saúde nega o fornecimento do medicamento, algumas medidas costumam ser recomendadas:
Solicitar a negativa por escrito, com a justificativa apresentada pela operadora, documento ao qual o beneficiário tem direito. Reunir a documentação médica completa, incluindo relatório detalhado sobre a indicação do tratamento. Considerar a via administrativa perante a ANS, que recebe reclamações de beneficiários. Avaliar a via judicial, quando presentes os requisitos legais, para discutir a exigibilidade da cobertura diante do caso concreto.
Cada uma dessas etapas deve ser avaliada à luz da situação específica do paciente e da documentação disponível, motivo pelo qual a orientação de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde pode auxiliar na organização dessas informações.
Considerações finais
A discussão sobre cobertura de medicamentos oncológicos fora do Rol da ANS envolve normas específicas e critérios técnicos definidos pelo STF, que exigem análise individualizada de cada caso. Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa e não substitui a avaliação de um advogado ou a orientação médica sobre o tratamento indicado.
Este artigo não constitui aconselhamento jurídico individualizado. Para orientação sobre uma situação específica, recomenda-se consulta a um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde.
