Direito da Saúde
O que fazer se o plano de saúde não responde ao meu pedido?
Solicitar uma consulta, exame, cirurgia ou tratamento e não receber retorno da operadora é uma situação que gera insegurança, principalmente quando há urgência envolvida. A boa notícia é que a demora ou a ausência de resposta não é uma “zona cinzenta”: existem prazos definidos em norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e canais específicos para cobrar uma posição da operadora. Este artigo explica, de forma objetiva, o que a lei prevê e quais passos podem ser tomados quando o prazo é descumprido.
Os planos de saúde têm prazo para responder?
Sim. A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025, estabelece prazos específicos para que a operadora se manifeste sobre uma solicitação:
- Urgência e emergência: atendimento imediato.
- Procedimentos de alta complexidade (PAC) ou internação eletiva: até 10 dias úteis para resposta.
- Demais solicitações: até 5 dias úteis para resposta.
Um ponto importante trazido pela nova norma é a exigência de que a operadora forneça um número de protocolo logo no início de qualquer solicitação — isso facilita o acompanhamento do pedido e serve como prova caso seja necessário reclamar depois.
Vale destacar que esses prazos dizem respeito à resposta da operadora (autorizar, negar ou pedir complementação de documentos). Já os prazos máximos para a realização do atendimento — por exemplo, consulta com clínico geral em até 7 dias úteis ou procedimento de alta complexidade em até 21 dias úteis — seguem regidos pela RN nº 566/2022 e permanecem inalterados.
Se houver negativa, a operadora precisa justificar
Quando o plano nega a cobertura, a resposta não pode ser genérica. A operadora é obrigada a apresentar a negativa por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que fundamenta a decisão, dentro do mesmo prazo de resposta (5 ou 10 dias úteis, conforme o caso). Uma negativa verbal, por telefone, sem essa justificativa formal, não atende ao que a norma exige.
Passo a passo se o prazo não for cumprido
1. Reúna os documentos e o protocolo
Antes de qualquer contato, organize a solicitação médica (pedido, relatório, exames), o número de protocolo fornecido pela operadora e o registro de datas de cada contato. Esse histórico é a base de qualquer reclamação futura.
2. Registre reclamação na ouvidoria da operadora
Toda operadora deve ter um canal de ouvidoria. É o primeiro passo formal para deixar registrada a demora ou a ausência de resposta, gerando um novo protocolo.
3. Acione a NIP através da ANS
Se a operadora não resolver, o passo seguinte é registrar uma reclamação na ANS pelo portal gov.br/ans, pelo aplicativo ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). Esse registro é gratuito e não exige advogado. Ele dá origem a uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), mecanismo pelo qual a ANS notifica a operadora diretamente e cobra uma solução.
A operadora tem prazo de 5 dias úteis para responder a demandas assistenciais (relacionadas à cobertura) e 10 dias úteis para demandas não assistenciais registradas via NIP. Segundo dados da própria ANS, a maior parte das reclamações registradas por esse canal é resolvida sem necessidade de processo administrativo ou judicial.
4. Registre reclamação no Procon
O Procon também recebe reclamações relacionadas a relações de consumo, incluindo planos de saúde, e pode ser um canal complementar à NIP.
5. Avalie a orientação jurídica
Quando o prazo legal é ultrapassado, a negativa carece de fundamentação adequada, ou existe risco à saúde do beneficiário em razão da demora, pode ser o momento de buscar orientação de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde. Um advogado da área pode analisar o caso concreto — contrato, prazos descumpridos, natureza da urgência — e orientar sobre as medidas cabíveis, inclusive judiciais, quando aplicável.
Por que não ignorar o descumprimento de prazo
O prazo de resposta existe justamente para proteger o beneficiário de ficar sem retorno em um momento de necessidade médica. Guardar protocolos, formalizar reclamações e conhecer os canais disponíveis (ouvidoria, NIP/ANS, Procon) são medidas que fortalecem a posição do paciente e ajudam a construir um histórico organizado, útil tanto para resolver a questão administrativamente quanto, se necessário, para uma eventual análise jurídica do caso.
Este conteúdo tem caráter informativo e educativo sobre direitos previstos na regulamentação da saúde suplementar, não constituindo aconselhamento jurídico para um caso específico. Cada situação deve ser avaliada individualmente à luz do contrato e das circunstâncias envolvidas.
Precisa de ajuda com o seu caso?
Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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