PET-SCAN Pelo Plano De Saúde: Podem Negar? Descubra Seus Direitos e Como Agir

O exame PET-SCAN costuma ser essencial para o diagnóstico e o acompanhamento de doenças graves, como o câncer. Ainda assim, muitos pacientes enfrentam a negativa do plano de saúde ao solicitar esse procedimento. Neste artigo, explicamos o que é o exame PET-SCAN e para que serve, em quais situações o plano de saúde é obrigado a autorizá-lo, o que diz a ANS e o Rol de Procedimentos, o que diz a jurisprudência mais recente sobre negativas consideradas abusivas, o que fazer diante da recusa do plano e o papel do advogado especializado em Direito da Saúde.

O que é o exame PET-SCAN e qual sua função

O PET-SCAN, ou tomografia por emissão de pósitrons, é um exame de imagem que detecta alterações metabólicas nas células do corpo, sendo importante para o diagnóstico e o estadiamento de diversos tipos de câncer, como linfoma e câncer de pulmão, mama ou esôfago, entre outros. Também costuma ser utilizado para monitorar a resposta ao tratamento oncológico e identificar recidivas da doença, sendo, em muitos casos, um exame sem substituto equivalente disponível.

O plano de saúde é obrigado a autorizar o exame PET-SCAN

Em regra, sim, desde que respeitados os critérios técnicos das Diretrizes de Utilização (DUT) definidas pela ANS. O PET-SCAN consta no Rol de Procedimentos da ANS como procedimento de cobertura obrigatória, previsto no Anexo I da RN 465/2021 e em suas atualizações posteriores, incluindo previsão específica para uso no estadiamento e na avaliação de resposta ao tratamento em casos como o linfoma. Ainda assim, algumas operadoras tentam limitar essa cobertura alegando que o caso não se enquadraria nos critérios da DUT, o que, quando há indicação médica fundamentada, tende a ser uma interpretação questionável.

O que diz a jurisprudência sobre negativas de PET-SCAN

Os tribunais brasileiros têm entendido, em diferentes julgados, que os critérios técnicos da DUT não afastam, por si só, a indicação médica fundamentada, especialmente em casos graves como o câncer. Em setembro de 2025, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.060.900-SP, decidiu que o plano de saúde deve cobrir o PET-CT e o PET-SCAN quando houver indicação médica expressa para diagnóstico, estadiamento ou acompanhamento de doenças cobertas contratualmente, não podendo recusar a cobertura apenas com base na alegação de ausência de previsão no rol da ANS. Esse entendimento se soma aos critérios já consolidados pela Lei nº 14.454/2022 e pela decisão do Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265 (setembro de 2025) para tratamentos e procedimentos fora do rol ou dos critérios estritos da DUT, quando presentes prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica adequada e comprovação de eficácia com base em evidências científicas.

O que fazer se o plano de saúde negar o PET-SCAN

Diante da negativa, vale solicitar que ela seja formalizada por escrito e pedir ao médico responsável um relatório detalhado justificando a necessidade do exame. Também é possível registrar reclamação junto à ANS, pelo Disque ANS 0800 701 9656 ou pelos demais canais oficiais de atendimento. A partir daí, vale buscar um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde para avaliar o caso e, quando cabível, a possibilidade de uma ação judicial com pedido de tutela de urgência.

Modelo de solicitação ao plano de saúde

O modelo abaixo pode servir de referência para formalizar o pedido de autorização:

Prezados,

Solicito a autorização do exame PET-SCAN, conforme prescrição médica anexa, para acompanhamento do meu tratamento oncológico.

Trata-se de procedimento previsto no Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021 e atualizações), com cobertura obrigatória observados os critérios da Diretriz de Utilização aplicável. Em caso de negativa, requeiro que seja formalizada por escrito, com fundamentação legal e técnica.

Atenciosamente,
[Nome do paciente]

Como se proteger diante de uma possível negativa

Vale sempre exigir que a negativa seja formalizada por escrito, reforçar a indicação médica com laudos e exames anteriores, registrar todos os contatos e protocolos trocados com o plano de saúde e buscar orientação jurídica assim que surgir a primeira negativa, já que isso costuma facilitar a análise do caso.

O papel do advogado especializado em Direito Médico e da Saúde

Um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde pode avaliar a viabilidade de uma ação com pedido de tutela de urgência para buscar a realização do exame, discutir eventual reembolso quando o exame já tiver sido custeado pelo paciente e avaliar, conforme o caso, a possibilidade de pedido de reparação por dano moral, quando cabível.

Diante de uma negativa de PET-SCAN pelo plano de saúde, conhecer a regulamentação da ANS e a jurisprudência mais recente ajuda o paciente a avaliar, com orientação jurídica especializada, os caminhos possíveis para o seu caso.

Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde

Referências

1. ANS — Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde — página oficial com a lista vigente de coberturas obrigatórias dos planos de saúde e suas atualizações periódicas.
2. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 — altera a Lei nº 9.656/1998 e estabelece critérios para cobertura de tratamentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS.
3. STF — STF fixa critérios para que planos de saúde cubram tratamentos fora da lista da ANS — notícia oficial sobre o julgamento da ADI 7.265 (setembro de 2025), que fixou os cinco critérios cumulativos para cobertura de tratamentos fora do rol.
4. STJ, REsp 2.060.900-SP, Quarta Turma, julgado em 22 de setembro de 2025 — tese segundo a qual o plano de saúde deve cobrir PET-CT e PET-SCAN quando houver indicação médica expressa, não podendo recusar apenas com base na ausência de previsão no rol da ANS.
5. ANS — Canais de Atendimento ao Consumidor — telefones e canais oficiais para registrar reclamações contra operadoras de planos de saúde.