Direito da Saúde
PET Scan Negado pelo Plano de Saúde: o Que Fazer
Quando o plano nega o PET-CT, a primeira verificação é se o pedido se enquadra em uma das situações da Diretriz de Utilização 60 do Rol da ANS, que define quando o exame é obrigatório em cada tipo de câncer. Se o caso está na DUT, a negativa pode ser contestada com base na própria diretriz. Se está fora, como costuma ocorrer com o PET-PSMA no câncer de próstata, o pedido segue os critérios do STF para procedimentos fora do Rol.
A seguir, os motivos mais comuns de negativa e o passo a passo para contestar.
Por que o plano nega o PET-CT?
| Motivo alegado | Ponto de análise |
|---|---|
| Caso fora da DUT 60 | Conferir se o pedido indica o critério aplicável ao tipo de câncer |
| Falta de exames anteriores | Algumas situações exigem exames convencionais inconclusivos |
| PET com outro marcador (como PSMA) | Fora da DUT 60; critérios do STF |
| Falta de prestador na cidade | A DUT obriga a oferta na localidade mais próxima |
Os critérios de cada câncer estão em o plano de saúde cobre PET scan?, com base no Anexo II do Rol da ANS.
Como contestar, passo a passo?
- Exigir a negativa por escrito, obrigatória pela RN nº 623/2024.
- Pedir ao médico que indique, no pedido, o item da DUT 60 em que o caso se enquadra.
- Anexar os exames anteriores e o laudo anatomopatológico, quando exigidos.
- Registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
- Avaliar a via judicial, especialmente quando o exame define o início do tratamento.
E o PET-PSMA?
O PET-PSMA, usado principalmente no câncer de próstata, não está entre as situações da DUT 60. O pedido deve demonstrar os cinco critérios fixados pelo STF em 2025, como evidência científica e ausência de alternativa adequada no Rol.
Qual o prazo do plano?
O PET-CT é procedimento de alta complexidade, com prazo de realização de até 21 dias úteis pela RN nº 566/2022, conforme o Idec. As regras gerais estão na Lei nº 9.656/1998.
A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do pedido médico e dos exames.
Na negativa de PET-CT, o enquadramento na DUT 60 é o ponto de partida. Um pedido que indique expressamente o critério aplicável costuma ser decisivo.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano pode negar PET-CT para câncer de pulmão?
Não nas situações da DUT 60, como estadiamento e detecção de recorrência.
O PET-PSMA é coberto?
Não está na DUT 60. A cobertura segue os critérios do STF para procedimentos fora do Rol.
E se não houver PET na minha cidade?
A operadora deve oferecer o exame na localidade mais próxima.
Preciso de exames anteriores?
Algumas situações da DUT exigem exames convencionais inconclusivos.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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