O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Demora para Autorizar Exame, Tratamento ou Medicamento Urgente 

A demora do plano de saúde para autorizar exame, tratamento ou medicamento urgente é uma realidade angustiante para muitos pacientes e famílias no Brasil, e pode agravar o quadro clínico e trazer sofrimento físico e emocional. Neste artigo, explicamos por que os planos de saúde costumam atrasar autorizações, o que dizem a lei e as normas da ANS sobre prazos de atendimento, quais situações são consideradas urgentes, quais atitudes tomar diante da demora, como acionar a ANS e a Justiça, o que diz a jurisprudência recente sobre o tema e o papel do advogado especializado em Direito da Saúde.

Por que os planos de saúde demoram para autorizar procedimentos

Entre os fatores que costumam estar por trás da demora estão a burocracia interna das operadoras, a exigência de documentos adicionais ou laudos médicos complementares e a análise das diretrizes de utilização (DUT) da ANS aplicáveis ao procedimento solicitado. Em casos urgentes, qualquer atraso pode ser especialmente prejudicial, o que é um dos motivos pelos quais a regulamentação estabelece prazos e regras específicas para essas situações.

O que diz a regulamentação sobre prazos de autorização

A ANS estabelece, pela RN nº 259/2011 e por suas atualizações, prazos máximos de atendimento contados em dias úteis: consultas básicas, como pediatria, clínica médica, cirurgia geral e ginecologia e obstetrícia, em até 7 dias úteis; consultas em outras especialidades, em até 14 dias úteis; consultas com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e enfermeiro obstetra, em até 10 dias úteis; exames laboratoriais, em até 3 dias úteis; demais serviços de diagnóstico e terapia, em até 10 dias úteis; procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, em até 21 dias úteis; e atendimento em regime de hospital-dia, em até 10 dias úteis. Já para situações de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato, sem prazo de espera. Essas garantias estão previstas na Lei nº 9.656/1998 e nas resoluções normativas da ANS, entre elas a RN nº 259/2011.

Quais situações são consideradas urgentes

Em regra, são consideradas urgentes as situações que envolvem risco iminente à vida ou à integridade física, risco de agravamento relevante do quadro clínico ou necessidade de alívio imediato de dor ou sofrimento intenso. Isso costuma abranger, por exemplo, solicitações de quimioterapia, medicações de alto custo, cirurgias de urgência e exames pré-operatórios considerados essenciais, sempre conforme a avaliação do médico responsável.

Primeiros passos diante da demora do plano de saúde

Diante da demora ou da negativa, vale solicitar por escrito a informação sobre o atraso ou a recusa, guardar todos os protocolos, e-mails e mensagens trocados com a operadora, e pedir ao médico responsável um laudo detalhado sobre a urgência do caso, o que costuma ajudar tanto na via administrativa quanto na eventual via judicial.

Como acionar a ANS

A ANS pode ser acionada pelo Disque ANS 0800 701 9656 ou pelos demais canais oficiais de atendimento, inclusive pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Nesse processo, a operadora costuma ter até 5 dias úteis para responder a reclamações relacionadas à cobertura assistencial, e até 10 dias úteis para reclamações não assistenciais, como questões contratuais. Ao registrar a reclamação, vale informar os protocolos e a documentação médica disponível e destacar, quando for o caso, a urgência da situação.

Como acionar a Justiça diante da demora

Quando não há resposta em tempo hábil, é possível buscar um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde para avaliar a viabilidade de uma ação com pedido de tutela de urgência. O tempo de análise do pedido pelo juízo varia conforme o caso, a estrutura do tribunal e a existência de plantão judicial, não havendo um prazo padrão garantido, ainda que situações de urgência bem fundamentada tendam a ser analisadas com prioridade.

O que diz a jurisprudência sobre a demora na autorização

Os tribunais brasileiros têm reconhecido, em diferentes julgados, que a demora injustificada na autorização de um procedimento urgente, quando coloca o paciente em risco, pode configurar dano moral, além de justificar a determinação judicial de fornecimento imediato do tratamento. Cada caso depende das provas produzidas e das circunstâncias concretas, de modo que decisões anteriores servem como referência de entendimento dos tribunais, sem garantir o mesmo resultado em casos diferentes.

Perguntas frequentes sobre demora do plano em autorizar procedimentos

O plano pode negar medicamento não registrado na ANVISA? Em regra, sim, conforme entendimento consolidado pelo STJ no Tema 990, ressalvadas hipóteses excepcionais, como a importação expressamente autorizada pela própria agência.

Medicamento de uso off label é coberto? Pode ser, quando há prescrição médica e respaldo em evidências científicas, ainda que a análise dependa das circunstâncias do caso.

É possível pedir reembolso se eu pagar o procedimento por conta própria? Pode ser possível, sobretudo em situações de urgência comprovada ou negativa indevida, cabendo avaliação jurídica do caso concreto.

O papel do advogado especializado em Direito Médico e da Saúde

Um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde pode orientar sobre quais documentos reunir, elaborar a petição com fundamento na legislação e na jurisprudência aplicáveis e avaliar a possibilidade de pedido de reparação por dano moral, quando cabível, além de acompanhar o paciente junto à ANS e ao Judiciário.

Diante da demora do plano de saúde em autorizar um exame, tratamento ou medicamento urgente, conhecer os prazos e os direitos previstos na regulamentação ajuda o paciente a avaliar, com orientação jurídica especializada, os caminhos possíveis para o seu caso.

Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde

Referências

1. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 — dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
2. ANS — Prazos para realização de consultas, exames, terapias e internações — página oficial com os prazos máximos de atendimento vigentes, definidos pela RN nº 259/2011 e atualizações.
3. ANS — Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) — página oficial sobre o funcionamento da NIP e os prazos de resposta das operadoras.
4. ANS — Canais de Atendimento ao Consumidor — telefones e canais oficiais para registrar reclamações contra operadoras de planos de saúde.
5. STJ — Repetitivo desobriga planos de fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (Tema 990) — notícia oficial sobre o julgamento do repetitivo que fixou a tese sobre medicamentos sem registro na ANVISA.