Direito da Saúde
Plano de Saúde Deve Custear o Tratamento de Câncer? O Que Diz a Lei
O plano de saúde deve cobrir o tratamento do câncer prescrito pelo médico, o que inclui cirurgia, quimioterapia, radioterapia, exames e antineoplásicos orais de uso domiciliar, dentro da segmentação contratada. A Lei dos Planos de Saúde prevê expressamente parte dessas coberturas, e o STJ tem entendido que exames, medicamentos e procedimentos oncológicos devem ser custeados independentemente do debate sobre a natureza do Rol da ANS.
Para tratamentos fora do Rol, valem os critérios fixados pelo STF em 2025. Este guia explica cada ponto e o que fazer quando há negativa.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento de câncer?
Sim. O câncer está na Classificação Internacional de Doenças, e a Lei nº 9.656/1998 determina a cobertura das doenças da CID na segmentação contratada. O art. 12 da lei prevê ainda a cobertura de quimioterapia e radioterapia, inclusive antineoplásicos orais de uso domiciliar.
Antineoplásico oral é o medicamento contra o câncer tomado por via oral, em casa, em vez de aplicado no hospital ou na clínica.
Quais tratamentos oncológicos têm cobertura?
A cobertura abrange as etapas do tratamento previstas no Rol da ANS e na lei, conforme a segmentação do plano (ambulatorial, hospitalar ou referência).
| Tratamento | Base da cobertura |
|---|---|
| Cirurgia oncológica | Segmentação hospitalar e Rol da ANS |
| Quimioterapia (venosa e oral) | Lei 9.656/1998, art. 12, e Rol da ANS |
| Radioterapia | Lei 9.656/1998, art. 12, e Rol da ANS |
| Exames de diagnóstico e acompanhamento | Rol da ANS, com Diretrizes de Utilização quando houver |
| Imunoterapia e terapias-alvo | Rol da ANS ou critérios do STF para itens fora do Rol |
Diretriz de Utilização (DUT) é a condição clínica que o Rol exige para que alguns itens tenham cobertura obrigatória.
O que o STJ diz sobre tratamento de câncer fora do Rol?
O STJ tem entendido que o plano deve custear exames, medicamentos e procedimentos para tratamento de câncer, independentemente de o Rol ser taxativo ou exemplificativo. Esse entendimento aparece, por exemplo, no AgInt no REsp 2.136.426/DF, julgado pela 3ª Turma em 2024, conforme cita o Migalhas.
Desde setembro de 2025, o STF também fixou cinco critérios cumulativos para tratamentos fora do Rol, segundo notícia do STF: prescrição do médico assistente, ausência de negativa ou análise pendente na ANS, falta de alternativa adequada no Rol, comprovação científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa.
Na prática, pedidos de medicamentos oncológicos fora do Rol precisam demonstrar esses critérios com relatório médico detalhado.
Quais são os prazos para o plano liberar o tratamento?
Os prazos seguem a RN nº 566/2022 da ANS, resumida pelo Idec. Quimioterapia em regime de internação intermediária tem prazo de até 10 dias úteis, e procedimentos de alta complexidade, até 21 dias úteis.
Casos de urgência e emergência devem ser atendidos de imediato. Os prazos contam após o cumprimento da carência do contrato.
O que fazer diante da negativa do tratamento oncológico?
O primeiro passo é obter a negativa por escrito, com o motivo, e reunir o relatório do oncologista com o histórico do tratamento.
| Etapa | O que fazer |
|---|---|
| Relatório médico | Diagnóstico, estadiamento, tratamentos já feitos e justificativa do tratamento indicado |
| Pedido formal | Protocolar a solicitação na operadora |
| Negativa | Exigir a justificativa por escrito |
| Reclamação | Registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) |
| Via judicial | Avaliar ação com pedido de tutela de urgência |
Quando a recusa envolve quimioterapia, o artigo sobre quimioterapia negada pelo plano detalha o caminho. O guia sobre tratamento de câncer e plano de saúde reúne os demais direitos do paciente oncológico.
A negativa de tratamento oncológico pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e do relatório do oncologista.
O tratamento do câncer tem base legal expressa na Lei dos Planos de Saúde, e a jurisprudência reforça essa cobertura. Para o que está fora do Rol, os critérios do STF passaram a orientar a análise de cada pedido.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
Quimioterapia oral em casa é coberta pelo plano?
Sim. A Lei 9.656/1998 prevê cobertura de antineoplásicos orais de uso domiciliar nos planos com segmentação ambulatorial ou hospitalar.
O plano pode negar imunoterapia por não estar no Rol?
A recusa pode ser questionada. Fora do Rol, o pedido precisa cumprir os cinco critérios fixados pelo STF na ADI 7.265.
Há carência para tratamento de câncer?
Pode haver carência contratual e cobertura parcial temporária para doença preexistente, mas urgência e emergência têm regras próprias.
Qual o prazo para liberar a quimioterapia?
Até 10 dias úteis em regime de internação intermediária, segundo a RN 566/2022 da ANS.
O plano pode limitar o número de sessões de radioterapia?
O número de sessões é definido pela prescrição médica, de acordo com o protocolo de tratamento indicado.
Referências
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