7 Procedimentos e Tratamentos com Cobertura Obrigatória no Rol da ANS

A inclusão de novos tratamentos no Rol da ANS amplia, ao longo do tempo, o que os planos de saúde são obrigados a cobrir. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista oficial mantida pela ANS com base na RN 465/2021 e em suas atualizações posteriores, e conhecer os procedimentos já incorporados é um passo importante para avaliar se o seu plano de saúde está cumprindo a cobertura obrigatória.

Neste artigo, explicamos sete procedimentos e tratamentos que passaram a ter cobertura obrigatória no Rol da ANS, para que servem, como confirmar se você tem direito a eles, o que fazer diante de uma negativa e o papel do advogado especializado em Direito da Saúde nesse tipo de caso. Como o Rol é atualizado periodicamente, vale sempre conferir a redação vigente na página oficial da ANS antes de tomar qualquer decisão com base neste conteúdo.

Terapia antineoplásica oral para câncer

A terapia antineoplásica oral permite que o paciente com câncer realize parte do tratamento em casa, o que pode reduzir internações e favorecer a continuidade do tratamento, conforme a indicação médica. Essa cobertura está prevista na Diretriz de Utilização (DUT) específica para antineoplásicos orais e medicamentos adjuvantes, aplicável desde que cumpridos os critérios técnicos definidos pela ANS.

Teste de provocação oral com alimentos

Esse exame ajuda a confirmar ou descartar alergias alimentares, o que contribui para diagnósticos mais precisos e evita restrições alimentares desnecessárias quando não há, de fato, alergia comprovada. A cobertura obrigatória desse teste foi incluída pela RN nº 536/2022 da ANS.

MAPA de 5 dias (monitorização residencial da pressão arterial)

A versão de 5 dias da monitorização ambulatorial da pressão arterial oferece uma visão mais detalhada do comportamento da pressão ao longo do dia a dia, o que pode ajudar a identificar hipertensão mascarada ou o chamado efeito do avental branco, sendo especialmente útil para pacientes com doenças crônicas. Esse procedimento passou a ter cobertura obrigatória a partir da RN nº 581/2023 da ANS.

Biofeedback com EMG para reabilitação

O biofeedback com eletromiografia (EMG) é utilizado como auxílio no tratamento de distúrbios musculares, dores crônicas e disfunções pélvicas, sendo uma tecnologia não invasiva empregada em fisioterapia e reabilitação. Esse procedimento está entre os previstos no Rol da ANS, sujeito aos critérios técnicos da diretriz de utilização aplicável.

Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante hepático

O acompanhamento ambulatorial após o transplante de fígado é importante para a recuperação a longo prazo do paciente, permitindo o monitoramento de sinais de rejeição e ajustes na medicação por equipe multidisciplinar. Essa cobertura foi incluída pela RN nº 546/2022 da ANS.

Medicamentos adjuvantes para controle de efeitos adversos do câncer

Essa cobertura inclui medicamentos que ajudam a controlar náuseas, dores e outros efeitos colaterais do tratamento oncológico, o que pode contribuir para a adesão ao tratamento e para a qualidade de vida do paciente. A cobertura desses medicamentos está prevista na diretriz de utilização específica da ANS para o tema, ao lado da cobertura de antineoplásicos orais.

Betaterapia

A betaterapia é uma técnica de radioterapia superficial utilizada no tratamento de queloides, algumas lesões dermatológicas e outras condições de pele, geralmente realizada em caráter ambulatorial. O procedimento está entre os previstos no Rol da ANS, sujeito aos critérios técnicos aplicáveis ao caso.

Como saber se você tem direito a esses procedimentos

Em regra, se o seu plano de saúde foi contratado após 1999 ou foi adaptado à Lei dos Planos de Saúde, você tem direito à cobertura dos procedimentos previstos no Rol da ANS, desde que atendidos os critérios da diretriz de utilização aplicável a cada um. Para confirmar seu direito, vale consultar o procedimento na página oficial da ANS, verificar os requisitos da DUT correspondente, pedir ao médico responsável um laudo detalhado sobre a indicação e, então, solicitar formalmente a cobertura ao plano de saúde.

E se o plano de saúde negar a cobertura

Mesmo com a previsão no Rol, negativas ainda ocorrem. Diante disso, vale solicitar a negativa por escrito, registrar reclamação junto à ANS, pelo Disque ANS 0800 701 9656 ou pelos demais canais oficiais de atendimento, e buscar apoio de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde para avaliar o caso.

Perguntas frequentes sobre procedimentos com cobertura obrigatória no Rol da ANS

Planos antigos cobrem esses procedimentos? Em regra, sim, desde que adaptados à Lei dos Planos de Saúde ou contratados após 1999, observados os critérios da DUT de cada procedimento.

É preciso de autorização prévia? Em muitos casos, sim, geralmente mediante apresentação de laudo médico detalhado, conforme as regras da operadora e do procedimento.

É possível realizar o procedimento fora da rede credenciada? Em regra, apenas em situações de urgência, emergência ou quando não há prestador credenciado disponível em prazo adequado, ou em caso de negativa indevida, conforme a análise do caso.

O plano pode negar mesmo havendo indicação médica? Quando cumpridos os critérios da DUT aplicável, a negativa tende a não encontrar amparo na regulamentação vigente, mas a avaliação depende das circunstâncias específicas do caso.

O papel do advogado especializado em Direito Médico e da Saúde

Um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde pode orientar sobre a documentação necessária, avaliar se os critérios da DUT foram cumpridos e acompanhar o paciente na via administrativa junto à ANS ou, quando cabível, em uma eventual ação judicial diante de uma negativa indevida.

Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde

Referências

1. ANS — Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde — página oficial com a lista vigente de coberturas obrigatórias dos planos de saúde e suas atualizações periódicas.
2. RN nº 536, de 2 de maio de 2022, da ANS — incluiu o teste de provocação oral com alimentos no Rol de Procedimentos.
3. RN nº 546, de 30 de setembro de 2022, da ANS — incluiu o acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante hepático no Rol de Procedimentos.
4. RN nº 581, de 4 de julho de 2023, da ANS — incluiu a MAPA de 5 dias, entre outros itens, no Rol de Procedimentos.
5. ANS — Canais de Atendimento ao Consumidor — telefones e canais oficiais para registrar reclamações contra operadoras de planos de saúde.