Nem sempre a rede credenciada de um plano de saúde consegue atender o beneficiário no momento em que ele precisa. Quando isso acontece, a legislação prevê um mecanismo de reembolso para as despesas pagas fora da rede. Esse direito, no entanto, não é automático nem irrestrito: ele existe apenas em situações específicas e obedece a limites e prazos definidos em lei. Este artigo explica, de forma objetiva, como funciona esse sistema.
O que diz a lei
O reembolso de despesas médicas é tratado principalmente pelo artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, que rege os planos de saúde no Brasil. Segundo esse dispositivo, o beneficiário tem direito ao reembolso das despesas realizadas fora da rede própria, contratada, credenciada ou referenciada quando não for possível utilizar os serviços da operadora, especialmente em casos de urgência ou emergência.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também regulamenta o tema, entre outras normas, pela Resolução Normativa nº 259/2011, que trata dos prazos e da garantia de atendimento no município de residência do beneficiário.
Quando o plano é obrigado a reembolsar
O entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça (STJ) é de que o reembolso fora da rede credenciada é devido apenas em hipóteses excepcionais. As principais são:
Urgência ou emergência, quando as circunstâncias tornam inviável o uso da rede própria ou contratada no momento do atendimento.
Inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, incluindo os casos em que a operadora não garante atendimento no mesmo município do beneficiário, conforme previsto na RN 259/2011.
Omissão da operadora na indicação de um prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento prescrito, o que o STJ já tratou como inexecução contratual, gerando direito ao reembolso integral.
Recusa indevida de cobertura por parte da operadora, quando o beneficiário precisa arcar com o custeio do tratamento para não interromper um cuidado necessário.
Fora dessas hipóteses, a simples opção do beneficiário por um médico ou hospital particular de sua preferência, sem que se configure nenhuma das situações acima, não gera direito automático a reembolso.
Como é calculado o valor do reembolso
Mesmo nos casos em que o reembolso é devido, ele não corresponde necessariamente ao valor integral pago pelo beneficiário. A lei e a jurisprudência do STJ estabelecem que o reembolso deve observar a tabela de referência de preços praticada pelo plano contratado — ou seja, o valor que a operadora pagaria se o atendimento tivesse ocorrido dentro da própria rede credenciada.
Há uma exceção relevante: quando a operadora se omite em indicar um prestador da rede apto a realizar o atendimento, ou quando não garante atendimento no mesmo município do beneficiário, o STJ já reconheceu o direito ao reembolso integral, sem essa limitação.
Despesas acessórias, como hospedagem, transporte e alimentação, em geral não entram no cálculo do reembolso, salvo quando relacionadas diretamente ao deslocamento necessário em razão da ausência de rede no município, conforme previsto na RN 259/2011.
Prazos que valem a pena conhecer
A operadora tem até 30 dias, contados da entrega da documentação completa, para efetuar o pagamento do reembolso, conforme o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998.
Já o prazo para o beneficiário pedir judicialmente o reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato e ainda não pagas é de dez anos, conforme decidiu a Segunda Seção do STJ em 2020, aplicando a regra geral do artigo 205 do Código Civil.
Documentação necessária
Para solicitar o reembolso, a operadora costuma exigir: nota fiscal ou recibo original do prestador, com discriminação dos serviços prestados; relatório ou pedido médico que justifique o procedimento; comprovante de pagamento; e, em casos de urgência ou emergência, documentos que comprovem essa condição, como boletim de atendimento hospitalar.
É importante que o beneficiário tenha efetivamente arcado com o pagamento antes de solicitar o reembolso: o STJ já decidiu que não é possível transferir esse direito a uma clínica não credenciada que tenha prestado atendimento sem cobrança prévia do paciente.
O que fazer diante de uma negativa
Quando o pedido de reembolso é negado ou pago em valor inferior ao devido, o beneficiário pode contestar administrativamente junto à operadora e, caso a questão não seja resolvida, levar o caso à análise do Poder Judiciário ou à ANS. A avaliação de cada situação depende das circunstâncias do atendimento, do tipo de plano contratado e da documentação disponível — por isso, a orientação de um advogado especializado em direito médico e da saúde pode ajudar a esclarecer se o caso se enquadra nas hipóteses de reembolso obrigatório.
Este conteúdo tem caráter meramente informativo e não substitui a análise individualizada de um advogado sobre o caso concreto.
Referências
- Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 — Planalto/Presidência da República
- Código Civil (Lei nº 10.406/2002), art. 205 — Planalto/Presidência da República
- Resolução Normativa nº 259/2011 — ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar
- Resolução Normativa nº 465/2021 — ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar
- Entendimentos do STJ sobre o reembolso de despesas médicas pelos planos de saúde — Superior Tribunal de Justiça
- Apenas situações excepcionais obrigam plano de saúde a reembolsar despesas fora da rede credenciada — Superior Tribunal de Justiça
