Direito da Saúde
Derivação Ventrículo-Amniótica pelo Plano de Saúde: Cobertura e Prazos
O Rol da ANS inclui o “tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais”, com cobertura obrigatória nos planos de segmentação hospitalar com obstetrícia e no plano referência. A derivação ventrículo-amniótica é uma das técnicas desse tratamento. Planos apenas ambulatoriais ou hospitalares sem obstetrícia não têm essa cobertura obrigatória pelo Rol.
A seguir, o que é o procedimento, como verificar a cobertura no contrato e o que fazer diante de negativa ou demora.
O que é a derivação ventrículo-amniótica?
Derivação ventrículo-amniótica é uma cirurgia fetal em que se coloca um pequeno cateter para drenar o excesso de líquido dos ventrículos cerebrais do feto para a cavidade amniótica. É indicada em casos selecionados de hidrocefalia fetal, que é o acúmulo de líquido no cérebro do bebê ainda no útero.
O procedimento é feito por equipes de medicina fetal, guiado por ultrassom, em centros com estrutura específica.
O plano de saúde cobre a cirurgia fetal para hidrocefalia?
Sim, nos planos com segmentação hospitalar com obstetrícia. O Rol de Procedimentos da ANS (RN nº 465/2021) lista o tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais nas segmentações hospitalar com obstetrícia (HCO) e referência (REF).
| Segmentação do plano | Cobertura obrigatória pelo Rol |
|---|---|
| Hospitalar com obstetrícia | Sim |
| Referência | Sim |
| Hospitalar sem obstetrícia | Não prevista no Rol |
| Ambulatorial | Não prevista no Rol |
Segmentação é o tipo de cobertura contratada, informado no contrato e na carteirinha. O plano referência é o padrão mínimo previsto no art. 10 da Lei nº 9.656/1998.
A carência pode impedir a cirurgia?
Pode, dependendo da situação. A carência máxima para procedimentos eletivos é de 180 dias, e para urgência e emergência é de 24 horas, conforme o art. 12, V, da Lei 9.656/1998.
Quando há risco imediato à vida ou de lesão irreparável para o feto ou a gestante, a situação pode ser caracterizada como urgência ou emergência, conforme o art. 35-C da mesma lei. As regras para gestantes estão em carência do plano na gravidez.
Quais documentos sustentam o pedido?
Como a cirurgia fetal depende de janela de tempo, o pedido precisa ser completo desde o início.
| Documento | O que deve conter |
|---|---|
| Relatório do médico assistente | Diagnóstico, idade gestacional, técnica indicada e urgência |
| Exames de imagem | Ultrassonografia ou ressonância fetal que demonstrem a hidrocefalia |
| Indicação da equipe e do hospital | Serviço capacitado para a cirurgia fetal |
| Contrato ou carteirinha | Comprovar a segmentação com obstetrícia |
| Pedido e protocolo | Registrar a data da solicitação |
O que fazer se o plano negar ou demorar?
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito e conferir a segmentação do plano. Se a rede credenciada não tiver serviço capacitado, a operadora deve garantir o atendimento em outro prestador, conforme as regras de garantia de atendimento da ANS.
Em seguida, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Pela urgência da gestação, o pedido judicial costuma incluir tutela de urgência, explicada em como conseguir liminar contra plano de saúde. Negativas de cirurgia em geral estão em cirurgia negada pelo plano.
A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato, dos exames e do relatório da medicina fetal.
Na hidrocefalia fetal, a segmentação do plano define a cobertura obrigatória. Confirmar a obstetrícia no contrato e registrar a urgência no relatório médico são os passos que orientam o pedido.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
A cirurgia fetal está no Rol da ANS?
Sim. O Rol prevê o tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais nos planos com obstetrícia e no plano referência.
Meu plano não tem obstetrícia. Tenho cobertura?
Pelo Rol, a cobertura obrigatória é nas segmentações com obstetrícia e referência. Outras situações dependem do contrato.
E se não houver médico capacitado na rede?
A operadora deve garantir o atendimento em outro prestador, conforme as normas de garantia de atendimento da ANS.
A gestante em carência tem direito à cirurgia?
Em urgência ou emergência, a carência máxima é de 24 horas. Nos casos eletivos, aplica-se a carência contratual de até 180 dias.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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