Direito da Saúde
Cirurgia Refrativa pelo Plano de Saúde: Critérios da DUT 13
O plano de saúde deve cobrir a cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) quando o paciente tem mais de 18 anos, grau estável há pelo menos 1 ano e miopia entre -5,0 e -10,0 dioptrias, ou hipermetropia até +6,0, com astigmatismo associado de até 4,0. Os critérios estão na Diretriz de Utilização 13 do Rol da ANS. Graus fora dessas faixas não têm cobertura obrigatória.
A seguir, os critérios em detalhe, a regra para os dois olhos e o que fazer em caso de negativa.
Quais são os critérios da DUT 13?
Segundo o Anexo II do Rol da ANS:
| Requisito | Exigência |
|---|---|
| Idade | Mais de 18 anos |
| Estabilidade | Grau estável há pelo menos 1 ano |
| Miopia | De -5,0 a -10,0 dioptrias esféricas, com astigmatismo de até -4,0 |
| Hipermetropia | Até +6,0 dioptrias esféricas, com astigmatismo de até 4,0 |
Dioptria é a unidade que mede o grau de correção da visão. PRK e LASIK são técnicas de cirurgia a laser que remodelam a córnea.
E se só um olho estiver na faixa?
A própria DUT 13 determina a cobertura nos dois olhos quando apenas um tem grau dentro dos limites, desde que o limite superior de segurança seja respeitado em ambos.
Por que o plano costuma negar?
| Motivo alegado | Ponto de análise |
|---|---|
| Grau abaixo de -5,0 | Fora da DUT; sem cobertura obrigatória |
| Grau instável | Exige estabilidade por 1 ano, comprovada por exames |
| Finalidade estética | Dentro da DUT, a cobertura é obrigatória |
| Técnica diferente (como implante de lente) | Segue regras próprias do Rol ou os critérios do STF |
Fora da DUT, o pedido segue os critérios fixados pelo STF na ADI 7.265, em 2025.
Quais documentos reunir?
- Relatório do oftalmologista com o grau de cada olho e a técnica indicada.
- Exames de refração que comprovem a estabilidade por pelo menos 1 ano.
- Exames complementares, como topografia e paquimetria de córnea.
- Negativa por escrito, obrigatória pela RN nº 623/2024.
O que fazer diante da negativa?
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito e conferir se os exames demonstram a faixa de grau e a estabilidade. Em seguida, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
As regras gerais estão na Lei nº 9.656/1998 e em cirurgia negada pelo plano. A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e dos exames.
A cirurgia refrativa tem critérios objetivos de idade, estabilidade e grau na DUT 13. Os exames de refração ao longo de um ano são os documentos que demonstram o enquadramento.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
Qual o grau mínimo para o plano cobrir a cirurgia de miopia?
Miopia a partir de -5,0 dioptrias, até -10,0, com grau estável há 1 ano.
O plano cobre cirurgia refrativa para astigmatismo isolado?
A DUT prevê o astigmatismo associado à miopia ou à hipermetropia dentro das faixas indicadas.
Se só um olho tiver o grau, o plano cobre os dois?
Sim, desde que o limite superior de segurança seja respeitado nos dois olhos.
Há carência?
Sim, até 180 dias para procedimentos eletivos.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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