Direito da Saúde
Junta Médica do Plano de Saúde: Regras da ANS e Como Questionar
A junta médica é o procedimento previsto na RN nº 424/2017 da ANS para resolver divergências entre o médico assistente e a operadora sobre um procedimento ou sobre órteses, próteses e materiais especiais (OPME). Ela é formada por três profissionais e não pode ser usada em urgência e emergência. Uma negativa baseada na junta pode ser questionada na ANS e na Justiça, especialmente quando as regras da norma não foram seguidas.
A seguir, quando a junta é cabível, como funciona e quais pontos verificar diante de uma negativa.
O que é a junta médica do plano de saúde?
Junta médica, ou odontológica, é a avaliação feita por três profissionais quando o plano discorda da indicação do médico assistente. Segundo resumo da RN 424/2017 publicado pelo Legismap, ela é composta por:
- O médico ou dentista assistente, que indicou o procedimento.
- Um profissional indicado pela operadora.
- Um desempatador, escolhido de comum acordo entre os dois.
OPME (órteses, próteses e materiais especiais) são dispositivos usados em cirurgias, como parafusos, placas, stents e próteses.
Quando o plano pode convocar a junta médica?
A junta cabe quando há divergência técnica sobre um procedimento ou material coberto pelo Rol ou pelo contrato. Há situações em que ela não pode ser instaurada.
| Cabe junta médica | Não cabe junta médica |
|---|---|
| Divergência sobre procedimento coberto | Urgência e emergência |
| Divergência sobre o OPME indicado | Procedimento sem cobertura no Rol nem no contrato |
| Divergência sobre quantidade ou tipo de material | OPME ou medicamento sem registro na Anvisa |
| — | Uso fora das indicações do fabricante (off-label) |
Quando a divergência é sobre OPME, o médico assistente define as características do material e deve indicar ao menos três marcas de fabricantes diferentes, salvo justificativa clínica.
A junta suspende os prazos de atendimento?
Não pode ser usada para descumprir os prazos máximos de atendimento da ANS. Para procedimentos de alta complexidade, o limite é de 21 dias úteis, segundo a RN nº 566/2022, conforme resume o Idec.
O próprio Idec já alertou para o risco de a junta atrasar tratamentos. Por isso, vale registrar as datas de cada etapa.
Como questionar a negativa da junta médica?
O primeiro passo é pedir o parecer da junta por escrito e verificar se as regras da RN 424 foram cumpridas. Os pontos mais comuns de questionamento são:
| Ponto | O que verificar |
|---|---|
| Cabimento | Se o caso era de urgência ou emergência, em que a junta não cabe |
| Desempatador | Se foi escolhido de comum acordo com o médico assistente |
| Fundamentação | Se o parecer explica tecnicamente a divergência |
| Prazo | Se os prazos máximos de atendimento da ANS foram respeitados |
| Indicação médica | Se o relatório do médico assistente foi considerado |
Com esses documentos, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), e avaliar a via judicial. Quando a negativa envolve cirurgia, a orientação está em cirurgia negada pelo plano de saúde. O pedido urgente é explicado em como conseguir liminar contra plano de saúde.
A negativa baseada em junta médica pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do parecer, do relatório médico e das datas de cada etapa.
A junta médica tem regras definidas pela ANS, e o descumprimento delas é um dos principais pontos de análise. Guardar o parecer, o relatório do médico assistente e o registro das datas é o que permite verificar se o procedimento foi regular.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano pode exigir junta médica em urgência?
Não. A RN 424/2017 veda a junta em casos de urgência e emergência.
Quem escolhe o desempatador?
O médico assistente e a operadora, de comum acordo.
A decisão da junta é definitiva?
Não impede reclamação na ANS nem ação judicial, especialmente quando houve descumprimento das regras.
A junta pode ser feita a distância?
Sim. A norma permite a forma presencial ou remota, a critério do desempatador.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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