Direito da Saúde
Órtese e Prótese pelo Plano de Saúde: Quando a Cobertura é Obrigatória
O plano de saúde deve cobrir as órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico, como placas, parafusos, stents e próteses articulares, quando a cirurgia tem cobertura. A Lei 9.656/1998 só permite excluir as órteses e próteses que não estão ligadas a um ato cirúrgico, como cadeiras de rodas, aparelhos auditivos e próteses externas. Quando a operadora discorda do material indicado, deve seguir o procedimento de junta médica da RN 424/2017.
A seguir, a diferença entre os tipos de material, as regras da junta médica e o que fazer na negativa.
O que diz a lei sobre órteses e próteses?
O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 permite excluir do plano o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Por consequência, os ligados à cirurgia devem ser cobertos.
| Tipo de material | Cobertura |
|---|---|
| Implantado durante a cirurgia (placas, parafusos, próteses de quadril e joelho, stents, marcapasso) | Obrigatória, com a cirurgia coberta |
| Prótese mamária em reconstrução após câncer | Obrigatória, ligada à cirurgia reparadora |
| Uso externo, sem ato cirúrgico (cadeira de rodas, muletas, aparelho auditivo, prótese de membro) | Em regra, pode ser excluída |
Prótese é o dispositivo que substitui uma parte do corpo; órtese é o que auxilia uma função, como um colete ou uma tala.
O plano pode escolher o material?
O médico assistente define as características do material necessário. Segundo resumo da RN 424/2017 publicado pelo Legismap, ele deve justificar a indicação e indicar pelo menos três marcas de fabricantes diferentes, salvo justificativa clínica.
Se a operadora discordar, deve instaurar junta médica, que não cabe em urgência e emergência. O tema está em junta médica do plano de saúde.
E as próteses externas?
Próteses de membros, aparelhos auditivos e cadeiras de rodas não são ligados a ato cirúrgico e, em regra, podem ser excluídos. A exceção é o que estiver previsto no contrato ou em diretriz específica do Rol.
No SUS, há programas de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção pela rede de cuidados à pessoa com deficiência.
Quais documentos reunir?
| Documento | O que deve conter |
|---|---|
| Relatório do cirurgião | Diagnóstico, cirurgia indicada e justificativa técnica do material |
| Especificação do material | Características técnicas e três marcas, quando possível |
| Exames | Que fundamentem a indicação |
| Negativa por escrito | Motivo da recusa, obrigatório pela RN 623/2024 |
O que fazer diante da negativa?
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito e verificar se o material é ligado ao ato cirúrgico. Em seguida, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
Negativas de cirurgia em geral estão em cirurgia negada pelo plano. A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e do relatório do cirurgião.
A regra das órteses e próteses depende da ligação com a cirurgia. Quando o material é implantado no ato cirúrgico coberto, a cobertura é obrigatória, e a divergência sobre ele segue a junta médica da ANS.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano cobre prótese de joelho?
Sim, quando implantada na cirurgia coberta, por ser ligada ao ato cirúrgico.
O plano cobre cadeira de rodas?
Em regra, não, por não estar ligada a ato cirúrgico, salvo previsão contratual.
O plano pode trocar o material indicado pelo médico?
Pode propor alternativa, mas a divergência deve seguir a junta médica da RN 424/2017.
Prótese mamária na reconstrução após câncer é coberta?
Sim, como parte da cirurgia reparadora coberta.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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