Direito da Saúde
Reembolso Fora da Rede Credenciada: Quando o Plano de Saúde Deve Pagar
O plano de saúde deve reembolsar despesas com atendimento fora da rede credenciada em situações excepcionais: urgência ou emergência, ou falta de prestador credenciado apto a atender. Fora dessas hipóteses, o reembolso depende do que prevê o contrato, normalmente limitado à tabela da operadora. Quando a operadora não indica prestador apto, o STJ tem reconhecido o direito ao reembolso integral.
A seguir, as regras de cada situação, os limites de valor e como fazer o pedido.
Quando o plano é obrigado a reembolsar fora da rede?
O plano é obrigado a reembolsar quando o beneficiário precisa de atendimento de urgência ou emergência e não consegue usar a rede, ou quando não existe prestador credenciado apto no município. Esse foi o entendimento da 2ª Seção do STJ no EAREsp 1.459.849, em 2020, conforme resume o Legismap.
Rede credenciada é o conjunto de médicos, clínicas, laboratórios e hospitais contratados pela operadora para atender os beneficiários. A Lei nº 9.656/1998 prevê o reembolso nos casos de urgência ou emergência quando não for possível usar a rede (art. 12, VI).
O reembolso é integral ou limitado à tabela?
Depende da situação. Em regra, o reembolso fica limitado ao valor que a operadora pagaria à sua rede, conforme a tabela do contrato. Quando a operadora deixa de indicar prestador apto, a 3ª Turma do STJ reconheceu em 2023 o direito ao reembolso integral do tratamento, segundo o mesmo resumo do Legismap.
| Situação | Como costuma ser o reembolso |
|---|---|
| Urgência ou emergência fora da rede | Limitado ao que a operadora pagaria na rede |
| Falta de prestador credenciado apto | Integral, conforme decisões do STJ e regra da ANS |
| Plano com livre escolha (reembolso contratual) | Conforme a tabela e os múltiplos previstos no contrato |
| Escolha pessoal, com rede disponível | Sem obrigação de reembolso, salvo previsão contratual |
Livre escolha é a modalidade em que o contrato permite usar prestadores fora da rede, com reembolso calculado por uma tabela prevista no próprio contrato.
Qual o prazo para o plano pagar o reembolso?
Quando o reembolso decorre da falta de prestador na rede, a norma de garantia de atendimento da ANS prevê pagamento em até 30 dias a partir da solicitação. O prazo aparece em decisões citadas pelo Legismap, com base na regra hoje prevista na RN nº 566/2022.
Nos planos com livre escolha, o prazo de reembolso é o previsto no contrato, respeitado o limite regulatório.
Como pedir o reembolso ao plano?
O pedido deve ser feito com todos os comprovantes e, quando a causa for falta de rede, com o registro de que a operadora não indicou prestador apto.
| Documento | Para que serve |
|---|---|
| Nota fiscal ou recibo | Comprovar o valor pago |
| Relatório ou pedido médico | Demonstrar a necessidade do atendimento |
| Protocolo de solicitação à operadora | Comprovar que a rede foi buscada antes, quando for o caso |
| Comprovação da urgência | Relatório de atendimento de pronto-socorro, se houver |
| Negativa por escrito | Registrar o motivo da recusa |
Se o reembolso for negado ou pago abaixo do devido, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
O guia sobre reembolso de despesas médicas pelo plano de saúde detalha os cálculos. Para atendimento de urgência, há o texto sobre reembolso em urgência e emergência.
A negativa ou o pagamento parcial do reembolso pode ser analisado por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e dos comprovantes.
O reembolso fora da rede é exceção, mas uma exceção com regras claras: urgência, emergência ou falta de prestador apto. Guardar protocolos e comprovantes é o que permite exigir esse direito.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
Posso escolher um médico fora da rede e pedir reembolso?
Só se o contrato tiver livre escolha ou se não houver prestador apto na rede. Por escolha pessoal, o reembolso não é obrigatório.
O plano paga o reembolso integral?
Em regra, limita à tabela. O STJ reconheceu reembolso integral quando a operadora não indica prestador credenciado apto.
Qual o prazo para receber o reembolso por falta de rede?
Até 30 dias da solicitação, segundo a regra de garantia de atendimento da ANS.
Atendimento de emergência em hospital não credenciado é reembolsado?
Sim, quando não foi possível usar a rede, limitado ao valor que a operadora pagaria em sua rede.
Transporte também pode ser reembolsado?
Em alguns casos de falta de prestador no município, decisões do STJ incluíram o transporte no reembolso.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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