Carência do Plano de Saúde na Gravidez: Prazos e Direitos

A carência máxima do plano de saúde para o parto a termo é de 300 dias, para consultas e exames do pré-natal é de 180 dias, e para urgências e emergências é de 24 horas, segundo a Lei 9.656/1998. Complicações no processo gestacional são consideradas urgência pela própria lei. O recém-nascido tem cobertura nos primeiros 30 dias após o parto e pode ser inscrito sem carência nesse prazo.

A seguir, cada prazo, o que conta como urgência na gestação e os direitos do bebê.

Quais são as carências do plano de saúde na gravidez?

A Lei nº 9.656/1998 fixa os prazos máximos de carência no art. 12, V. A operadora pode prever prazos menores, nunca maiores.

Situação	Carência máxima
Urgência e emergência, inclusive complicações da gestação	24 horas
Consultas e exames do pré-natal	180 dias
Parto a termo	300 dias

Carência é o período, contado da contratação, em que determinadas coberturas ainda não podem ser usadas. A cobertura de parto exige plano com segmentação hospitalar com obstetrícia.

Complicação na gravidez é urgência?

Sim. O art. 35-C, II, da Lei 9.656/1998 define como urgência os casos resultantes de complicações no processo gestacional. Nesses casos, a carência máxima é de 24 horas.

Exemplos comuns são sangramento, pré-eclâmpsia, trabalho de parto prematuro e ruptura da bolsa antes do tempo. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a carência superior a 24 horas em urgência e emergência.

O tema é aprofundado em carência em urgência e emergência.

E se o parto acontecer antes do fim da carência?

O parto prematuro ou com complicação costuma se enquadrar como urgência, com carência de 24 horas. Já o parto a termo antes dos 300 dias, sem intercorrência, pode ter a cobertura recusada pela carência contratual.

A análise depende do relatório médico e das condições do atendimento. Os cenários estão detalhados em carência para parto no plano de saúde e em como funciona a quebra de carência do parto.

Quais são os direitos do recém-nascido?

O recém-nascido, filho natural ou adotivo do titular ou dependente, tem cobertura assistencial durante os primeiros 30 dias após o parto, conforme o art. 12, III, “a”, da Lei 9.656/1998, quando o plano tem obstetrícia.

Direito do recém-nascido	Condição
Cobertura nos primeiros 30 dias	Plano com segmentação obstétrica
Inscrição sem carência	Pedido feito em até 30 dias do nascimento ou da adoção

A inscrição dentro desse prazo dispensa carência e cobertura parcial temporária para o bebê, segundo o art. 12, III, “b”, da mesma lei.

O que fazer se o plano negar atendimento na gravidez?

O primeiro passo é exigir a negativa por escrito e verificar qual carência foi aplicada. Em situação de urgência, a gestante deve ser atendida, e a recusa pode ser discutida depois com base no relatório médico.

É possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Negativas de internação em urgência estão em internação de urgência na carência.

A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e dos registros do atendimento.

Na gravidez, a lei diferencia o parto a termo das complicações gestacionais. Guardar o relatório médico que descreve a urgência é o que permite aplicar a carência correta.

Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.

Perguntas frequentes

Qual a carência para parto no plano de saúde?

Até 300 dias para o parto a termo, contados da contratação.

Posso contratar plano de saúde grávida?

Sim. A gravidez não impede a contratação, e as carências legais se aplicam normalmente.

Ultrassom do pré-natal tem carência?

Exames eletivos têm carência máxima de 180 dias. Em urgência, o limite é de 24 horas.

Até quando devo inscrever o bebê no plano?

Em até 30 dias do nascimento ou da adoção, para dispensar a carência.

Referências

1. Lei nº 9.656/1998 – Lei dos Planos de Saúde (Planalto)