Cirurgia de Epilepsia pelo Plano de Saúde: Quando a Negativa é Abusiva

A cirurgia de epilepsia tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde com segmentação hospitalar sempre que o paciente preenche os critérios da Diretriz de Utilização nº 72 da ANS, que exige epilepsia refratária comprovada ou epilepsia catastrófica da infância. Quando o relatório médico demonstra esses critérios, a recusa da operadora tende a ser considerada abusiva, porque contraria o Rol da ANS e a Lei nº 9.656/1998.

Mesmo nos casos que fogem da diretriz, a negativa não é automaticamente válida. A Lei nº 14.454/2022 e o julgamento do STF na ADI 7265 permitem a cobertura fora do rol em situações específicas, desde que cumpridos critérios técnicos cumulativos.

A seguir, você entende o que diz a norma, quais são os motivos de recusa mais comuns e o que fazer diante de uma negativa.

O que é a cirurgia de epilepsia e para quem ela é indicada?

A cirurgia de epilepsia é o tratamento neurocirúrgico indicado para pacientes cujas crises não são controladas com medicamentos, condição chamada de epilepsia refratária ou farmacorresistente. O objetivo é remover, desconectar ou modular a região do cérebro responsável pelas crises.

Não se trata de um caso raro. Segundo o Ministério da Saúde (2023), ao menos 25% das pessoas com epilepsia no Brasil estão em estágio grave, com crises frequentes e de difícil controle, e muitas delas são candidatas à intervenção cirúrgica.

O termo engloba procedimentos diferentes. As cirurgias ressectivas retiram a área do cérebro onde as crises se originam, como ocorre em parte dos casos de epilepsia do lobo temporal. Já as técnicas de neuromodulação, como a estimulação do nervo vago e a estimulação cerebral profunda, implantam um dispositivo que envia impulsos elétricos para reduzir a frequência das crises.

A escolha da técnica cabe à equipe médica, após uma avaliação pré-cirúrgica que costuma envolver exames de imagem, eletroencefalograma prolongado e avaliação neuropsicológica.

O plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia de epilepsia?

Sim. O tratamento cirúrgico da epilepsia faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que é a lista de coberturas mínimas obrigatórias dos planos de saúde regulamentados, e tem cobertura garantida quando o paciente preenche a Diretriz de Utilização correspondente.

Diretriz de Utilização (DUT) é o conjunto de critérios clínicos que a ANS estabelece para que determinados procedimentos do rol tenham cobertura obrigatória. Essas diretrizes estão reunidas no Anexo II da RN nº 465/2021.

Para ter direito à cirurgia, o contrato precisa incluir a segmentação hospitalar, com ou sem obstetrícia. Planos exclusivamente ambulatoriais não cobrem internação nem procedimentos cirúrgicos que dela dependam, conforme o art. 12 da Lei nº 9.656/1998.

Quais são os critérios da ANS para a cobertura?

A DUT nº 72 do Anexo II da RN nº 465/2021 garante a cobertura do tratamento cirúrgico da epilepsia quando o paciente preenche pelo menos um de dois critérios. Basta um deles, não os dois.

O primeiro critério é a refratariedade comprovada ao tratamento medicamentoso. A ANS a define como a persistência das crises, ou a ocorrência de efeitos colaterais intoleráveis, após o uso de no mínimo três medicamentos antiepilépticos em dose máxima tolerada, com pelo menos dois anos de doença.

O segundo critério se aplica às epilepsias catastróficas da infância. Nesses casos, a cobertura é obrigatória quando há comprovação de deterioração do desenvolvimento psicomotor da criança, independentemente de quanto tempo a epilepsia já dura.

As técnicas de neuromodulação têm diretrizes próprias no mesmo anexo, como mostra a tabela abaixo.

Procedimento	Diretriz da ANS	Critérios para cobertura obrigatória
Tratamento cirúrgico da epilepsia	DUT nº 72	Refratariedade após três antiepilépticos em dose máxima tolerada, com no mínimo dois anos de doença, ou epilepsia catastrófica da infância com deterioração do desenvolvimento psicomotor
Estimulação do nervo vago (implante de gerador)	DUT nº 39, item 1	Refratariedade ao tratamento medicamentoso e ausência de indicação de ressecção cortical, ou ressecção anterior sem sucesso
Estimulação cerebral profunda para epilepsia	DUT nº 38, item 4	Refratariedade ao tratamento medicamentoso, ausência de indicação de ressecção ou ressecção sem sucesso e estimulação do nervo vago anterior sem sucesso

Quem atesta o preenchimento desses critérios é o médico assistente, por meio de relatório detalhado. Por isso, a qualidade desse documento pesa muito na análise da operadora e, se for o caso, do Judiciário.

Quando a negativa do plano de saúde é abusiva?

A negativa é abusiva quando contraria a lei, o Rol da ANS ou o próprio contrato, ou quando a operadora tenta substituir a avaliação do médico assistente pela sua. O Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 51, considera nulas as cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada.

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento reiterado de que o plano pode definir quais doenças cobre, mas não o tipo de tratamento indicado para tratá-las. Se a epilepsia é uma doença coberta, cabe ao médico, e não à operadora, escolher a abordagem terapêutica.

A tabela a seguir reúne os argumentos de recusa mais frequentes e o que a regulação diz sobre cada um.

Motivo alegado pelo plano	O que dizem as normas	Quando a recusa pode ser abusiva
“O paciente não preenche a DUT”	A DUT nº 72 exige apenas um dos dois critérios	Quando o relatório médico comprova refratariedade ou epilepsia catastrófica da infância
“A técnica não está no rol”	A Lei nº 14.454/2022 e a ADI 7265 admitem cobertura fora do rol com critérios cumulativos	Quando os cinco requisitos fixados pelo STF estão presentes
“É doença preexistente”	A cobertura parcial temporária limita cirurgias por no máximo 24 meses (art. 11 da Lei nº 9.656/1998)	Após 24 meses de contrato, ou se a doença não foi declarada e a operadora não aplicou a cobertura parcial temporária
“O contrato ainda está em carência”	A carência máxima para cirurgias eletivas é de 180 dias (art. 12, V, da Lei nº 9.656/1998)	Após 180 dias, ou em situações de urgência e emergência, cuja carência é de 24 horas
“A auditoria discorda da indicação”	A RN nº 424/2017 exige junta médica para dirimir divergência técnica	Quando a operadora nega sem instaurar a junta médica
“Não há hospital ou equipe na rede”	A RN nº 566/2022 obriga a operadora a garantir o atendimento no prazo	Quando o plano não indica prestador habilitado nem garante alternativa

O plano pode negar alegando que o procedimento está fora do rol?

Não de forma automática. Desde a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS funciona como referência básica de cobertura, e tratamentos que não constam da lista podem ser exigidos em situações específicas.

Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7265 e manteve a lei válida, mas fixou cinco requisitos que precisam estar presentes ao mesmo tempo. Esse modelo é conhecido como taxatividade mitigada.

O primeiro requisito é a prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado. Em seguida, não pode haver negativa expressa da ANS nem análise pendente de incorporação do tratamento ao rol. Também é preciso demonstrar que não existe alternativa terapêutica adequada já prevista na lista. Soma-se a isso a comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível. Por fim, exige-se registro na Anvisa quando se tratar de medicamento ou dispositivo.

Esse cenário pode surgir quando o médico indica uma técnica ou um dispositivo específico ainda não listado. O caminho da cobertura fora do rol é mais exigente em prova técnica, e o relatório médico precisa enfrentar cada um desses pontos. O tema é aprofundado no artigo sobre o Rol da ANS 2025.

Doença preexistente e carência podem impedir a cirurgia?

Podem limitar a cobertura por um período, mas não para sempre. Doença ou lesão preexistente é aquela que o consumidor sabia ter no momento da contratação e que deve ser informada na declaração de saúde.

Quando a epilepsia é declarada, a operadora pode aplicar a cobertura parcial temporária, que suspende por até 24 meses a cobertura de cirurgias e procedimentos de alta complexidade ligados a essa doença, conforme o art. 11 da Lei nº 9.656/1998. Passado esse prazo, a cobertura passa a ser integral.

A mesma lei proíbe que a operadora deixe de cobrir a doença preexistente depois de 24 meses de contrato e atribui a ela o ônus de provar que o consumidor sabia da condição. Mais detalhes estão no artigo sobre negativa de cirurgia por doença preexistente.

Quanto à carência, o limite legal para procedimentos eletivos é de 180 dias. Em urgência e emergência, como uma crise prolongada que coloca a vida em risco, a carência máxima é de 24 horas.

A operadora pode discordar do médico e negar a cirurgia?

A operadora pode discordar tecnicamente da indicação, mas precisa seguir um procedimento formal para isso. A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS exige a realização de junta médica quando há divergência técnico-assistencial.

Junta médica é um colegiado formado por três profissionais: o médico assistente, o médico da operadora e um terceiro, chamado desempatador, cujo parecer é o que vale para fins de cobertura.

Uma negativa baseada apenas na opinião do auditor do plano, sem a instauração da junta, descumpre a regulação. O assunto é detalhado no artigo sobre negativa de cirurgia por divergência médica.

Qual é o prazo para o plano autorizar e realizar a cirurgia?

A operadora tem prazos distintos para responder ao pedido e para garantir a realização do procedimento. Pela RN nº 623/2024, em vigor desde julho de 2025, toda negativa deve ser informada por escrito, mesmo sem pedido do beneficiário, em documento que possa ser impresso.

Já a garantia de atendimento segue a RN nº 566/2022. Conforme a ANS (2025), procedimentos de alta complexidade devem ser realizados em até 21 dias úteis, contados da solicitação. A tabela completa está na página de prazos máximos de atendimento da ANS.

Situação	Prazo máximo
Urgência e emergência	Atendimento imediato
Internação eletiva	Até 21 dias úteis
Procedimentos de alta complexidade	Até 21 dias úteis
Atendimento em hospital-dia	Até 10 dias úteis

O que fazer se o plano negar a cirurgia de epilepsia?

O primeiro passo é exigir a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula contratual ou norma em que a operadora se baseia. Esse documento é obrigatório pela RN nº 623/2024 e serve de base para qualquer contestação.

Em seguida, vale pedir ao neurologista ou neurocirurgião um relatório médico completo. O ideal é que ele descreva o histórico das crises, os medicamentos já utilizados com doses e período, os efeitos colaterais, os exames da avaliação pré-cirúrgica e o critério da DUT que foi preenchido, além dos riscos de adiar o procedimento.

Também é importante reunir o contrato, a carteirinha, os protocolos de atendimento e os comprovantes de pagamento. Com esses documentos em mãos, o beneficiário pode pedir a reanálise pela ouvidoria da operadora e registrar reclamação na ANS.

Se a recusa persistir, o caso pode ser levado ao Judiciário, inclusive com pedido de tutela de urgência quando o atraso agrava o quadro clínico. Situações assim podem ser analisadas por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, que avalia os documentos e a estratégia adequada. O passo a passo geral está no artigo sobre cirurgia negada pelo plano de saúde.

A epilepsia refratária afeta a rotina, o trabalho, os estudos e a segurança do paciente, e a regulação da saúde suplementar reconhece a cirurgia como parte do tratamento. Conhecer os critérios da ANS, exigir a justificativa por escrito e contar com um relatório médico bem fundamentado são as bases para identificar quando uma negativa ultrapassa o que a lei permite.

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Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde | OAB/PR nº [inserir] | Pós-graduado em Direito Médico e da Saúde

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Perguntas frequentes

O plano de saúde cobre cirurgia de epilepsia? Sim. O tratamento cirúrgico da epilepsia está no Rol da ANS e tem cobertura obrigatória em planos com segmentação hospitalar quando o paciente preenche a DUT nº 72.

O que a ANS considera epilepsia refratária? É a persistência das crises, ou efeitos colaterais intoleráveis, após o uso de pelo menos três antiepilépticos em dose máxima tolerada, com no mínimo dois anos de doença.

Criança com epilepsia grave precisa esperar dois anos para ter a cirurgia coberta? Não. Nas epilepsias catastróficas da infância, a cobertura é obrigatória quando há deterioração do desenvolvimento psicomotor, independentemente do tempo de doença.

O plano cobre o estimulador do nervo vago? Sim, quando há refratariedade ao tratamento medicamentoso e não existe indicação de cirurgia ressectiva, ou quando a ressecção anterior não teve sucesso, conforme a DUT nº 39 da ANS.

A epilepsia declarada como doença preexistente impede a cirurgia? Não de forma definitiva. A operadora pode suspender a cobertura cirúrgica por até 24 meses; depois disso, a cobertura deve ser integral.

Em quanto tempo o plano deve realizar a cirurgia? Para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, o prazo máximo é de 21 dias úteis após a solicitação, conforme a RN nº 566/2022.

O plano pode negar a cirurgia só com base na opinião do auditor? Não. Havendo divergência técnica, a RN nº 424/2017 exige a formação de junta médica com um profissional desempatador.

Referências

1. Lei nº 9.656/1998 (Planalto): lei dos planos de saúde, com regras de segmentação, carência e doença preexistente.
2. Lei nº 14.454/2022 (Planalto): define o rol da ANS como referência básica e prevê cobertura fora do rol.
3. Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8.078/1990 (Planalto): trata das cláusulas abusivas em contratos de consumo.
4. Anexo II da RN nº 465/2021, Diretrizes de Utilização (ANS): contém as DUTs nº 38, 39 e 72, aplicáveis à epilepsia.
5. ADI 7265, resumo do julgamento (STF): critérios cumulativos para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS.
6. Cliente pode ser indenizado por planos de saúde que recusam tratamento (STJ): entendimento de que o plano não define o tipo de tratamento.
7. ANS tem novas regras para o relacionamento entre operadoras e beneficiários (ANS): RN nº 623/2024 e a obrigação de negativa por escrito.
8. ANS alerta: não houve mudanças nos prazos máximos de atendimento (ANS): prazos da RN nº 566/2022.
9. Prazos máximos de atendimento (ANS): tabela oficial de prazos por tipo de atendimento.
10. Junta médica ou odontológica, RN nº 424/2017 (ANS): regras da junta médica para divergência técnico-assistencial.
11. No Brasil, 25% dos pacientes com epilepsia têm estágio grave (Ministério da Saúde, 2023): dados sobre epilepsia grave e indicação cirúrgica.