Direito da Saúde
Cirurgia Negada por Doença Preexistente: Quando a Recusa é Indevida
O plano de saúde só pode negar uma cirurgia por doença preexistente quando a doença foi declarada na contratação e a Cobertura Parcial Temporária (CPT), de no máximo 24 meses, ainda está vigente. Se a operadora não exigiu exames prévios nem comprova má-fé do beneficiário, a Súmula 609 do STJ considera ilícita a recusa. Em urgência e emergência, a CPT tem regras próprias.
A seguir, como identificar se a negativa é válida e o que fazer em cada situação.
Quando a negativa por doença preexistente é válida?
Apenas quando todos estes pontos estão presentes:
- A doença foi declarada na declaração de saúde, ou a omissão intencional foi comprovada.
- A operadora ofereceu e aplicou a CPT, informada no contrato.
- O prazo de 24 meses ainda não terminou.
- A cirurgia está ligada à doença declarada.
O limite está no art. 11 da Lei nº 9.656/1998.
Quando a negativa é indevida?
| Situação | Por que a recusa é questionável |
|---|---|
| Doença não declarada, sem exames prévios nem prova de má-fé | Súmula 609 do STJ |
| CPT de 24 meses já terminada | Fim da restrição legal |
| Cirurgia sem relação com a doença declarada | A CPT só alcança a doença declarada |
| Diagnóstico posterior à contratação | Não é doença preexistente |
| Plano empresarial com 30 ou mais vidas, adesão em 30 dias | Não cabe CPT |
E em urgência ou emergência?
Durante a CPT, o atendimento de urgência e emergência ligado à doença preexistente segue regras específicas da regulamentação, que limitam a cobertura nesse período. Fora da CPT, vale a carência máxima de 24 horas da Lei 9.656/1998.
A Súmula 597 do STJ considera abusiva a carência superior a 24 horas em urgência e emergência. O tema está em carência em urgência e emergência.
Quais documentos reunir?
| Documento | Para que serve |
|---|---|
| Declaração de saúde assinada | Verificar o que foi declarado |
| Contrato | Conferir a CPT e a data de início |
| Relatório médico | Data do diagnóstico e relação com a cirurgia |
| Negativa por escrito | Motivo da recusa, obrigatório pela RN 623/2024 |
O que fazer diante da negativa?
O primeiro passo é pedir a negativa por escrito e a cópia da declaração de saúde. Em seguida, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
Os conceitos estão em declaração de saúde e doença preexistente e as negativas de cirurgia em geral em cirurgia negada pelo plano. A recusa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e da declaração.
A negativa de cirurgia por doença preexistente tem requisitos estritos. Conferir a declaração assinada e a data de início do contrato é o que permite verificar se eles foram cumpridos.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano pode negar cirurgia por doença que eu não sabia ter?
Não. Doença desconhecida na contratação não é preexistente.
Depois de 24 meses o plano pode negar por doença preexistente?
Não. A CPT tem limite legal de 24 meses.
O que é a Súmula 609 do STJ?
Considera ilícita a recusa por doença preexistente sem exames prévios à contratação nem prova de má-fé.
A CPT vale para qualquer procedimento?
Não. Vale apenas para alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligados à doença declarada.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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