Mamoplastia Pós-Bariátrica pelo Plano de Saúde: o Que Diz o Tema 1.069 do STJ

A mamoplastia indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, com caráter reparador ou funcional, deve ser coberta pelo plano de saúde. Essa é a tese do Tema 1.069 do STJ, fixada em recurso repetitivo: as plásticas reparadoras pós-bariátricas fazem parte do tratamento da obesidade mórbida. Se houver dúvida justificada sobre o caráter estético, a operadora pode instaurar junta médica, pagando os honorários.

A seguir, quando a mamoplastia é reparadora, o papel da junta médica e o que fazer diante da negativa.

O plano deve cobrir a mamoplastia depois da bariátrica?

Sim, quando a cirurgia tem caráter reparador ou funcional e é indicada pelo médico assistente. O STJ fixou essa obrigação no Tema 1.069, conforme reproduz o Legismap.

Mamoplastia é a cirurgia plástica das mamas. Após grande perda de peso, as mamas podem apresentar flacidez acentuada e excesso de pele, com dermatites, infecções e dores, o que caracteriza a necessidade reparadora.

Quando a mamoplastia é considerada reparadora?

É reparadora quando corrige alterações que causam problemas de saúde ou limitações funcionais decorrentes da perda de peso. A cirurgia apenas estética, sem repercussão clínica, não tem a mesma proteção.

Situação	Tendência de enquadramento
Excesso de pele com dermatites e infecções recorrentes	Reparadora
Dor ou limitação funcional ligada à flacidez	Reparadora
Ptose acentuada após grande perda de peso, com indicação médica	Reparadora
Alteração apenas de forma ou volume, sem repercussão clínica	Estética

Ptose mamária é a queda das mamas, comum após emagrecimento significativo.

O plano pode exigir junta médica?

Pode, se houver dúvida justificada e razoável sobre o caráter estético. Pelo Tema 1.069, a operadora deve pagar os honorários da junta, e o paciente mantém o direito de discutir o parecer na Justiça, sem que o juiz fique vinculado a ele.

As regras da junta estão no artigo sobre negativa de cirurgia por divergência médica.

O que fazer diante da negativa?

O primeiro passo é pedir a negativa por escrito e reunir a documentação que demonstre o caráter reparador.

Etapa	O que fazer
Relatório médico	Descrever a perda de peso, as alterações e as complicações clínicas
Fotos e laudos	Registrar dermatites, infecções ou limitações
Pedido formal	Protocolar a solicitação na operadora
Negativa	Exigir a justificativa por escrito
Reclamação ou ação	Registrar reclamação na ANS ou avaliar a via judicial

O tema geral das reparadoras está em negativa de bariátrica ou cirurgia reparadora. Para outras mamoplastias, há o artigo sobre mamoplastia pelo plano de saúde.

A negativa da mamoplastia pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do relatório médico e do contrato.

Com o Tema 1.069, a discussão sobre a mamoplastia pós-bariátrica passou a girar em torno de uma pergunta: a cirurgia é reparadora? O relatório médico é o documento que responde a ela.

Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.

Perguntas frequentes

O plano cobre mamoplastia depois da bariátrica?

Sim, quando reparadora ou funcional e indicada pelo médico, segundo o Tema 1.069 do STJ.

A mamoplastia pós-bariátrica é estética?

Não quando corrige complicações da perda de peso, como dermatites e infecções.

O plano pode pedir junta médica?

Pode, se houver dúvida justificada, pagando os honorários. O parecer não vincula o juiz.

Há prazo depois da bariátrica para pedir a cirurgia?

A lei não fixa prazo. O momento é definido pelo médico, normalmente após a estabilização do peso.

Qual o prazo para o plano autorizar?

Até 21 dias úteis para internação eletiva, segundo a RN 566/2022 da ANS.

Referências

1. Legismap – Tema 1.069 do STJ: plástica reparadora pós-bariátrica