Direito da Saúde
Negativa de Cirurgia Bariátrica ou Plástica Reparadora pelo Plano de Saúde: o Que Diz a Lei
O plano de saúde deve cobrir a cirurgia bariátrica quando o paciente cumpre os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, e deve cobrir a cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada depois da bariátrica. Essa segunda obrigação foi fixada pelo STJ no Tema 1.069, em recurso repetitivo. A recusa baseada apenas na alegação de que a cirurgia é estética não se sustenta quando há indicação médica de caráter reparador.
A seguir, os critérios de cada cirurgia, o papel da junta médica e o que fazer diante da negativa.
O plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica?
Sim, quando o paciente se enquadra nos critérios da DUT da gastroplastia no Rol da ANS. Rol da ANS é a lista de procedimentos de cobertura obrigatória, e DUT é o conjunto de condições clínicas que define quando um item do Rol deve ser coberto.
Segundo o Parecer Técnico nº 12/2021 da ANS, a cobertura considera idade, índice de massa corporal (IMC), doenças associadas e tempo de tratamento clínico sem sucesso.
| Situação | Critério da DUT |
|---|---|
| IMC de 35 a 39,9 kg/m² | Doença associada (como diabetes, apneia do sono, hipertensão) e falha no tratamento clínico por pelo menos 2 anos |
| IMC de 40 a 49,9 kg/m² | Falha no tratamento clínico por pelo menos 2 anos |
| IMC a partir de 50 kg/m² | Cobertura sem exigência de doença associada |
| Idade | Acima de 18 anos; entre 16 e 18, em condições clínicas específicas previstas na DUT |
A DUT também lista situações em que a cobertura não é obrigatória, como transtorno psiquiátrico descompensado ou doença cardiopulmonar grave que torne o risco desproporcional.
O plano deve cobrir a plástica reparadora depois da bariátrica?
Sim. No Tema 1.069, o STJ fixou que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente pós-bariátrico é de cobertura obrigatória, por fazer parte do tratamento da obesidade mórbida, conforme reproduz o Legismap.
Cirurgia reparadora é a que corrige alterações funcionais ou que causam problemas de saúde, como dermatites e infecções nas dobras de pele. A cirurgia estética, por outro lado, tem finalidade apenas de aparência.
Exemplos frequentes de reparadoras pós-bariátricas são a abdominoplastia, a dermolipectomia e a mamoplastia, sempre a depender da indicação médica para o caso.
O plano pode usar junta médica para avaliar a cirurgia?
Pode, mas com limites. O mesmo Tema 1.069 permite que a operadora instaure junta médica quando houver dúvida justificada sobre o caráter estético da cirurgia, desde que pague os honorários dos profissionais.
Junta médica é a avaliação feita por profissionais para resolver uma divergência técnica entre o médico assistente e a operadora. Mesmo com parecer desfavorável, o paciente mantém o direito de discutir a questão na Justiça, e o juiz não fica vinculado ao resultado da junta.
O tema é aprofundado no artigo sobre cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde.
Quais documentos ajudam no pedido?
O relatório médico é o documento central nos dois tipos de cirurgia. Ele deve demonstrar o enquadramento na DUT, no caso da bariátrica, ou o caráter reparador, no caso da plástica.
| Documento | Para que serve |
|---|---|
| Relatório do médico assistente | Diagnóstico, IMC, doenças associadas, histórico de tratamento e indicação cirúrgica |
| Comprovação do tratamento clínico | Demonstrar os 2 anos de tratamento sem sucesso exigidos pela DUT |
| Fotos e laudos (reparadora) | Registrar excesso de pele, dermatites, infecções ou limitações funcionais |
| Pedido e protocolo | Comprovar que a operadora foi acionada |
| Negativa por escrito | Registrar o motivo da recusa |
O que fazer diante da negativa?
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito e conferir se o motivo alegado corresponde aos critérios da DUT ou à tese do Tema 1.069. Para cirurgias eletivas, a RN nº 566/2022 da ANS fixa prazo máximo de 21 dias úteis, segundo o Idec.
| Etapa | O que fazer |
|---|---|
| Negativa | Solicitar a justificativa por escrito |
| Junta médica | Se instaurada, acompanhar o procedimento e guardar o parecer |
| Reclamação | Registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) |
| Via judicial | Avaliar ação com pedido de tutela de urgência, com o relatório médico |
O guia sobre cirurgia bariátrica pelo plano de saúde detalha a carência e as etapas da bariátrica. Negativas de cirurgia em geral são tratadas em cirurgia negada pelo plano de saúde.
Cada recusa depende do contrato e do quadro clínico, e pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde.
A bariátrica tem critérios objetivos na DUT da ANS, e a reparadora pós-bariátrica tem tese vinculante do STJ. Em ambos os casos, o relatório médico que demonstra o enquadramento é o que sustenta o pedido.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano pode negar a plástica pós-bariátrica dizendo que é estética?
Não quando há indicação médica de caráter reparador ou funcional. Havendo dúvida justificada, a operadora pode instaurar junta médica, pagando os honorários.
Qual IMC dá direito à bariátrica pelo plano?
A partir de 35 kg/m² com doença associada, ou de 40 kg/m², com 2 anos de tratamento clínico sem sucesso, ou a partir de 50 kg/m², conforme a DUT.
A mamoplastia pós-bariátrica tem cobertura?
Pode ter, quando indicada pelo médico com caráter reparador. A análise segue a tese do Tema 1.069 do STJ.
O parecer da junta médica é definitivo?
Não. O paciente pode questionar na Justiça, e o juiz não fica vinculado ao parecer da junta.
Qual o prazo para o plano autorizar a cirurgia?
Até 21 dias úteis para internação eletiva, segundo a RN 566/2022 da ANS, após cumprida a carência.
Referências
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