Direito da Saúde
Negativa de Cirurgia por Divergência Médica: Como Funciona a Junta Médica
Quando a operadora discorda da indicação do médico assistente sobre um procedimento coberto, ela deve instaurar uma junta médica, com um profissional desempatador escolhido em comum acordo, conforme a RN nº 424/2017 da ANS. A junta não pode ser usada em urgência ou emergência e não pode atrasar o atendimento além dos prazos máximos da ANS. Se o parecer for contrário ao paciente, ainda é possível discutir a questão na Justiça.
A seguir, quando a junta é cabível, como ela funciona e o que fazer diante de uma negativa.
O que é a divergência médica e a junta médica?
Divergência técnico-assistencial é a discordância entre o médico assistente e a operadora sobre o procedimento ou o material indicado para o paciente. Junta médica é a avaliação feita para resolver essa divergência, regulada pela RN nº 424/2017 da ANS.
Segundo apresentação da ANS sobre a RN 424, a junta é formada por três profissionais: o médico assistente, um profissional indicado pela operadora e um desempatador.
Quando a junta médica não pode ser usada?
A junta não é admitida em várias situações, segundo a mesma apresentação da ANS.
| Situação | Junta médica |
|---|---|
| Urgência ou emergência | Não pode ser instaurada |
| Procedimento fora do Rol e sem previsão no contrato | Não se aplica |
| Material ou medicamento sem registro na Anvisa ou de uso fora da bula | Não se aplica |
| Procedimento coberto com divergência sobre indicação ou material | Pode ser instaurada |
Em urgência, a operadora deve garantir o atendimento sem esperar parecer. Os casos de urgência são tratados no artigo sobre cobertura obrigatória em urgência médica.
Como funciona a junta e quais são os prazos?
O desempatador é escolhido em comum acordo entre o médico assistente e a operadora, e a avaliação pode ser presencial ou a distância. O processo não pode ultrapassar os prazos máximos de garantia de atendimento da ANS.
| Etapa | Regra |
|---|---|
| Formação | Médico assistente, profissional da operadora e desempatador |
| Escolha do desempatador | Em comum acordo entre assistente e operadora |
| Materiais (OPME) | O médico assistente indica as características e ao menos três marcas |
| Prazo | Dentro dos prazos máximos de atendimento da ANS, com suspensão única de até 3 dias úteis |
OPME são órteses, próteses e materiais especiais usados em cirurgias, como parafusos, placas e stents. Para internação eletiva, o prazo máximo da RN nº 566/2022 é de 21 dias úteis, segundo o Idec.
O que fazer se a junta negar o procedimento?
O parecer desfavorável não encerra a discussão. No caso das cirurgias reparadoras pós-bariátricas, por exemplo, o STJ fixou no Tema 1.069 que o juiz não fica vinculado ao parecer da junta, conforme reproduz o Legismap.
| Etapa | O que fazer |
|---|---|
| Documentos | Guardar o parecer da junta, o relatório do médico assistente e a negativa |
| Procedimento | Verificar se a junta seguiu as regras, como a escolha do desempatador |
| Reclamação | Registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) |
| Via judicial | Avaliar ação com pedido de tutela de urgência, com o relatório médico |
O tema é aprofundado no artigo sobre negativa da junta médica do plano de saúde. Negativas de cirurgia em geral estão em cirurgia negada pelo plano de saúde.
A divergência sobre a cirurgia pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do parecer da junta e do relatório do médico assistente.
A junta médica é um procedimento com regras, e não uma negativa automática. Conferir se essas regras foram cumpridas é o primeiro passo diante de um parecer desfavorável.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano pode negar a cirurgia só porque o médico dele discorda?
Não. Havendo divergência sobre procedimento coberto, a operadora deve instaurar junta médica com desempatador.
A junta médica vale em urgência?
Não. Em urgência ou emergência, a RN 424/2017 não admite junta médica.
Quem escolhe o desempatador?
O médico assistente e a operadora, em comum acordo.
O parecer da junta é definitivo?
Não. O paciente pode questionar na Justiça, e o juiz não fica vinculado ao parecer.
A junta pode atrasar a cirurgia?
Não além dos prazos máximos de atendimento da ANS, com uma única suspensão de até 3 dias úteis.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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