Direito da Saúde
Negativa de Home Care pelo Plano de Saúde: o Que Fazer
O plano de saúde não pode negar o home care quando ele é indicado pelo médico como substituto da internação hospitalar. Nesse caso, o STJ considera abusiva a cláusula que veda a internação domiciliar, e a ANS determina que a operadora mantenha o paciente internado no hospital se não oferecer o atendimento em casa. Já a assistência domiciliar de rotina, sem caráter de internação, depende do contrato.
A diferença entre essas duas situações define o que pode ser exigido. Este artigo explica cada uma, o que dizem as normas e como agir diante de uma recusa.
O plano de saúde pode negar home care?
Depende da modalidade indicada. Se o home care for uma internação domiciliar em substituição à hospitalar, a negativa baseada apenas em cláusula de exclusão é considerada abusiva pelo STJ. Se for um acompanhamento domiciliar sem necessidade de internação, a cobertura depende de previsão contratual ou de negociação.
Home care é o nome popular da atenção domiciliar, conjunto de cuidados de saúde prestados na casa do paciente. A ANS (2025) divide esse cuidado em duas modalidades, com regras diferentes.
Qual a diferença entre internação domiciliar e assistência domiciliar?
A internação domiciliar é o cuidado em tempo integral, em casa, de um paciente com quadro clínico complexo e necessidade de tecnologia. A assistência domiciliar são atendimentos pontuais, sem esse caráter de internação.
| Internação domiciliar | Assistência domiciliar | |
|---|---|---|
| O que é | Cuidado em tempo integral, substitui a internação hospitalar | Visitas e procedimentos pontuais em casa |
| Perfil do paciente | Quadro complexo, dependente de equipe e equipamentos | Quadro estável, com necessidades específicas |
| Regra da ANS | Se substituir a internação, segue as normas da Anvisa e as coberturas hospitalares (art. 13 da RN 465/2021) | Depende de previsão contratual ou negociação (art. 13, parágrafo único) |
| Entendimento do STJ | Cláusula que veda é abusiva | Analisada caso a caso |
O que diz a ANS sobre home care?
Segundo a ANS (2025), a atenção domiciliar não está entre as coberturas obrigatórias mínimas, mas a internação domiciliar que substitui a hospitalar deve seguir as normas sanitárias e só pode ser indicada pelo médico assistente.
A agência também orienta que a operadora não pode encerrar uma internação hospitalar apenas porque houve pedido de home care. Se não concordar em oferecer a internação domiciliar, deve manter o paciente internado no hospital até a alta.
Na prática, a operadora não pode deixar o paciente sem nenhuma das duas alternativas quando o quadro exige cuidado de nível hospitalar.
O que diz o STJ sobre a negativa de home care?
O STJ considera abusiva a cláusula ou conduta que proíbe de forma absoluta a internação domiciliar como alternativa à hospitalar. O entendimento se apoia no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, que anula cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
No REsp 1.378.707 (2015), segundo o resumo divulgado pelo STJ, o tribunal também apontou condições para a substituição: indicação do médico assistente, real necessidade de atendimento hospitalar, estrutura adequada na residência e não comprometimento do equilíbrio do contrato.
Em 2022, a 3ª Turma acrescentou que é ilegal cobrar coparticipação em percentual sobre a internação domiciliar que substitui a hospitalar, conforme noticiou o Conjur.
Quais documentos reunir para pedir home care?
O relatório médico é o documento central. Ele precisa deixar claro que o home care substitui uma internação hospitalar e descrever o que o paciente precisa em casa.
| Documento | Para que serve |
|---|---|
| Relatório do médico assistente | Indicar a internação domiciliar como substituta da hospitalar, com diagnóstico e justificativa |
| Plano de cuidados | Descrever equipe, carga horária de enfermagem, equipamentos e insumos |
| Prontuário e alta hospitalar | Demonstrar a gravidade e a continuidade do tratamento |
| Pedido e protocolo | Comprovar que a operadora foi acionada |
| Negativa por escrito | Registrar o motivo da recusa |
O que fazer diante da negativa de home care?
A primeira medida é não aceitar a alta hospitalar sem um plano de cuidados seguro e exigir a recusa por escrito. Em seguida, é possível registrar reclamação na ANS e avaliar a via judicial.
| Etapa | O que fazer |
|---|---|
| Durante a internação | Se o home care for negado, solicitar a manutenção da internação hospitalar, conforme orientação da ANS |
| Pedido formal | Protocolar o pedido com o relatório médico e guardar o número de protocolo |
| Negativa | Exigir a justificativa por escrito |
| Reclamação | Registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) |
| Via judicial | Avaliar ação com pedido de tutela de urgência, especialmente quando há risco à saúde |
Quando o plano demora a responder, a orientação está no artigo sobre o que fazer se o plano de saúde não responde. O passo a passo do pedido urgente está em como conseguir liminar contra plano de saúde.
Cada negativa depende do contrato, do quadro clínico e da forma como o pedido foi feito. Esses elementos podem ser analisados por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde.
Para entender o direito ao home care de forma mais ampla, incluindo equipamentos e insumos cobertos, leia o guia completo sobre home care pelo plano de saúde. Para pacientes oncológicos em fase avançada, há um artigo específico sobre home care para câncer terminal.
A negativa de home care costuma girar em torno de uma pergunta: o cuidado em casa substitui uma internação? Quando a resposta médica é sim, a ANS e o STJ oferecem base para exigir a cobertura ou, no mínimo, a manutenção da internação hospitalar.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano pode dar alta hospitalar se eu pedir home care?
Não apenas por esse motivo. Segundo a ANS, se a operadora não oferecer a internação domiciliar, deve manter o paciente internado até a alta médica.
Home care inclui enfermagem 24 horas?
Inclui o que o médico assistente prescrever para substituir a internação. A carga horária deve constar no relatório e no plano de cuidados.
Cuidador de idoso é coberto pelo home care?
Em regra, não. Cuidador para atividades da vida diária é diferente de equipe de saúde, e a cobertura costuma se restringir aos profissionais de saúde prescritos.
O plano pode cobrar coparticipação no home care?
Em 2022, o STJ considerou ilegal a coparticipação em percentual sobre a internação domiciliar que substitui a hospitalar.
Preciso estar internado para pedir home care?
Não necessariamente, mas o relatório precisa demonstrar que o quadro exigiria internação hospitalar e que o cuidado em casa a substitui.
Referências
- ANS – Atenção domiciliar na saúde suplementar, audiência pública na Câmara dos Deputados (2025)
- Lei nº 8.078/1990 – Código de Defesa do Consumidor (Planalto)
- STJ – Cláusula que veda tratamento domiciliar recomendado por médico é abusiva, REsp 1.378.707 (2015)
- Conjur – Cobrança de percentual de coparticipação em home care é ilegal, decide STJ (2022)
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