Direito da Saúde
Cirurgia de Diástase Abdominal pelo Plano de Saúde
O tratamento cirúrgico da diástase dos retos abdominais consta do Rol da ANS para os planos com segmentação hospitalar e para o plano referência, sem diretriz de utilização. Com indicação do médico assistente, a cobertura é obrigatória. A discussão com a operadora costuma envolver a associação com a abdominoplastia, que tem diretriz própria e pode ser tratada como estética.
A seguir, a diferença entre correção da diástase e abdominoplastia, o que diz o Rol e como fazer o pedido.
O que é diástase abdominal?
Diástase abdominal é o afastamento dos músculos retos do abdome, comum após a gestação. Pode causar dor lombar, fraqueza da parede abdominal, alterações posturais e, em alguns casos, hérnias associadas.
O procedimento está no Rol da ANS?
Sim. O Rol de Procedimentos da ANS (RN nº 465/2021) lista “Diástase dos retos-abdominais – tratamento cirúrgico” nas segmentações hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e referência, sem diretriz de utilização.
| Segmentação do plano | Cobertura pelo Rol |
|---|---|
| Hospitalar (com ou sem obstetrícia) | Sim |
| Referência | Sim |
| Apenas ambulatorial | Não, por ser procedimento hospitalar |
Como não há diretriz de utilização, a cobertura depende da indicação do médico assistente e da segmentação contratada. O Rol está disponível na página da ANS.
O plano pode alegar que é estético?
Pode alegar, principalmente quando o pedido inclui retirada de pele, mas a correção da diástase em si está no Rol. O art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998 permite excluir procedimentos para fins estéticos, mas a análise depende da finalidade descrita no relatório médico.
| Finalidade | Situação |
|---|---|
| Correção muscular da diástase, com sintomas ou hérnia | Procedimento do Rol, com indicação médica |
| Abdominoplastia após grande perda de peso | DUT 18 do Rol, com critérios próprios |
| Retirada de pele apenas por estética | Pode ser excluída |
Quais documentos reunir?
| Documento | O que deve conter |
|---|---|
| Relatório do médico assistente | Diagnóstico, sintomas, limitação funcional e indicação cirúrgica |
| Exames | Ultrassonografia ou tomografia da parede abdominal com a medida do afastamento |
| Histórico de tratamento | Fisioterapia e fortalecimento, quando realizados, com os resultados |
| Negativa por escrito | Motivo da recusa, obrigatório pela RN 623/2024 |
Há carência?
Sim. A carência máxima para cirurgias eletivas é de 180 dias, conforme o art. 12, V, da Lei 9.656/1998. O prazo para realização de procedimentos de alta complexidade e internações eletivas é de até 21 dias úteis, segundo a RN nº 566/2022 resumida pelo Idec.
O que fazer diante da negativa?
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito e verificar o argumento usado. Em seguida, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
Negativas de cirurgia em geral estão em cirurgia negada pelo plano, e a diferença entre estético e reparador em cirurgia plástica reparadora pelo plano. A cirurgia após a bariátrica está em requisitos para cirurgia bariátrica. A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e do relatório médico.
A correção da diástase está no Rol da ANS, e a indicação médica define a cobertura. Separar no relatório a correção muscular da eventual retirada de pele evita negativas.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
A cirurgia de diástase está no Rol da ANS?
Sim, como tratamento cirúrgico da diástase dos retos abdominais, nos planos hospitalares e referência.
O plano cobre abdominoplastia junto?
A abdominoplastia tem diretriz própria (DUT 18). Fora dela, pode ser tratada como estética.
Diástase pós-parto é coberta?
Sim, quando há indicação médica para a correção cirúrgica.
Hérnia associada é coberta?
Sim. O tratamento de hérnias também está no Rol.
Referências
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